INNHOLD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Handtering av legemidlar
• Ivaretaking av pasientrettar med omsyn til informasjon og medverknad ved legemiddelbehandling
• Ivaretaking av smittevern i sjukeheimen

Kommunen har retningsliner og prosedyrar for legemiddelhandtering, men tilsynet ser behov for forbetringstiltak når det gjeld oppfølging, dokumentasjon og meir konsekvent praktisering frå den einskilde medarbeidar. Det framkom her to merknader.

Revisjonen avdekka eit avvik knytt til manglande infeksjonskontrollprogram i sjukeheimen.

Dato: 05.07.2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstenesta i Aukra kommune i perioda 03. – 04. 05.2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Møre og Romsdal i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Aukra kommune var under omorganisering som m.a. innebar endringar i organiseringa av helse- og omsorgstenesta. Denne tenesta var no leia av kommunelegen som helsesjef og leiar for m.a. pleie og omsorgstenesta. Det var dessutan sjukepleiarar som eigne leiarar for sjukeheimen (styrar) og for heimetenesta. Sjukepleieleiarane var i fylgje stillingsomtalar administrativt underordna helsesjefen. Frå 01.07.2005 ville desse leiarane bli erstatta av ein verksemdsleiar. Det låg ikkje føre nærare opplysninger om organisering og sjukepleiefagleg ansvar.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Rutinar i høve handtering av legemidlar
• Retningsliner for ivaretaking av pasientrettar
• Organisasjonskart og stillingsomtalar
• Retningsliner for smittevern og arbeidet med hygiene
• Oversyn over tilsette i kommunen si pleie- og omsorgsteneste

Motteke under tilsynet:

• Retningsliner for legemiddelforsyning og utdeling i heimesjukepleia.
• Kvalitetssystem for legemiddelhandtering
• Skjema for delegering av legemiddelhandtering frå lege
• Avtale med sjukehusapoteket i Molde om farmasøytisk tilsyn
• Rapport frå farmasøytisk tilsyn 2005

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn med kommunen ved brev av 28.02.2005
• Brev av 04. 04.2005 med vedlegg av dokument
• Brev av 25.04.2005 med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 28.02.2005

Opningsmøte vart halde 03.05.2005 kl. 0915

Intervju
8 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:
Dokumentgjennomgang av 4 journalar for bebuarar i sjukeheim og 4 journalar for tenestemottakarar i heimebasert omsorg inklusive journalar frå fastlegen

System for dokumentasjon av avvik ved medisinutdeling

Sluttmøte vart halde 04.05.2005 kl. 1245

Område 1: Handtering av legemiddel i pasientbehandlinga

Merknad:
Kommunen manglar eit heilskapeleg system for handtering av legemiddel

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen manglar eit heilskapeleg system for handtering av legemiddel
• Generell fullmakt til utdeling av legemiddel er gitt pleiepersonell med legemiddelkurs og sjukepleiarar.
• Kommunen har ikkje eit system for fagleg oppfølging av legemiddelhandtering
• Krav til skriftleg ordinering blir ikkje alltid oppfylt
• Informasjon om nødvendige helseopplysningar blir ikkje systematisk gitt til samarbeidande personell
• Avviksmeldingar blir ikkje nytta systematisk til forbetringar

Kommentarar:

Behandling av pasientar med legemiddel er ei oppgåve som helsepersonell kan utføre som legen sin medhjelpar, jf, helsepersonellova §§ 5 og 11. Det er oftast nødvendig at slik bruk av medhjelpar blir regulert i kommunen sine prosedyrar eller retningsliner der det m.a. kjem fram kven som har slik mynde og kva for oppgåver det gjeld. Slik mynde kan berre gjevast av den lege som skriv ut legemidlet.

Etter forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetenesta § 2, skal kommunen sjå til at legemiddelforsyninga blir organisert og praktisert i samsvar med lov og forskrift m.v. I sjukeheimen har styrar det administrative ansvar for at legemiddelforsyninga er organisert i samsvar med forskrifta. Begge desse oppgåvene er av administrativ art og kan delegerast etter kommunelova sine reglar.

I følgje § 9 i forskrifta skal farmasøytisk kandidat føre tilsyn med legemiddellager i sjukeheim m.v. minst ein gong kvart kvartal. Kommunen har avtale med sjukehusapoteket om slikt tilsyn. Tilsyn var sist utført i februar 2005.

For å kunne ivareta desse krava på best mogeleg måte må kommunen sikre at det blir etablert systematisk avviksbehandling med oppfølging og korrigeringar når det oppstår svikt eller feil.

Område 2: Pasientmedverknad – rett til informasjon og samtykke

Merknad:
Kommunen har ikkje eit system som sikrar pasienten informasjon og samtykke til behandlinga.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje retningsliner for informasjon til pasientar
• Informasjon til pasientar og pårørende blir ivareteke i noko grad m.a. ved samtale.
• Informasjonen blir i noko grad dokumentert i pasientjournalen
• Pasienten sitt samtykke til helsehjelp blir ikkje dokumentert i pasientjournalen
• Vurdering og dokumentasjon av pasienten sin samtykkeevne er mangelfull

Kommentarar:

I følgje § 10 i helsepersonellova har den som yter helsehjelp plikt til å informere pasienten. I følgje lov om pasientrettar § 3-2, skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig, m.a. informasjon om mogleg risiko og biverknader ved behandlinga. I følgje forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal § 8 pkt i, skal det vere dokumentert i pasientjournalen at informasjon er gjeve, samt hovudinnhaldet i informasjonen. På same vis skal det i følgje § 8 pkt j, dokumenterast om pasienten har samtykka til helsehjelpa som det er aktuelt å gi. Såleis kan ein normalt ikkje behandle pasientar med legemiddel utan at pasienten – eller evt. pårørande, jf. lov om pasientrettar § 4-6 – har samtykka i behandlinga.

Område 3: Smittevern i sjukeheimen

Avvik:
Kommunen har ikkje eit system for vern mot smittsame sjukdomar i sjukeheimen

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 05.07.1996:

Kap. 2. Infeksjonskontrollprogram, tiltak, organisering og rapportering i den enkelte institusjon

§ 2-1. Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføring

       ”Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Programmet skal også omfatte tiltak for å verne personalet mot smitte. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter.     Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Institusjonens ledelse og enhver som utfører verv eller arbeid for denne, skal påse at bestemmelsene gitt i kap. 2 overholdes.”

§ 2-2. Tiltak

      ” Et infeksjonskontrollprogram etter § 2-1 skal som minimum inneholde følgende tiltak: a)infeksjonsovervåking, b)infeksjonsforebygging”

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje utarbeidd infeksjonskontrollprogram

6. Deltakarar ved tilsynet
Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve eit oversyn over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Namn	Funksjon	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Liv Sæter Hoksnes	Sjukepleiesjef	X	X	X
Bente Småge	Avd.sj.pl. Sjukeheimen	X	X	X
Ranja Varhaugvik	Hj.pl. Sjukeheimen	X	X	X
Marit Thorsen	Sjukepleiar Heimetenesta	X	X	X
Reidun Stavik	Hj.pl. Heimetenesta	X
Roald Borthne	Lege /Helsesjef	X	X	X
Åse Breivik	Styrar Sjukeheimen	X	X	X
Ole Bjørn Moen	Administrasjonssjef		X