Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet avdekket at relevante pasientopplysninger som kan være nødvendige i den videre pasientbehandling, blir mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientens journal mens pasienten var innlagt på sengepost. Samarbeidet mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer, og mellom leger og pleiepersonellet fungerer godt.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner blir formidlet til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Kirurger og anestesileger kommuniserer muntlig relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienter er innlagt i intensivavdelingen. Tilsynet avdekket dog at legene ved gastrokirurgisk seksjon, ut over dokumentasjon av gjennomførte kirurgiske prosedyrer, ikke dokumenterer i pasientjournalen kirurgiske vurderinger og relevant informasjon mens pasienter er innlagt i intensivavdelingen. Anestesilegene dokumenterer fortløpende, og av denne dokumentasjonen fremkommer det enkelte ganger at også kirurgiske vurderinger er gjort.

Sykepleierne ved intensivavdelingen samarbeider med anestesilegene og kirurgene, og sykepleierne formidler relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier ved kirurgisk sengepost C når pasienten overflyttes fra intensivavdelingen til sengepost.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Pasientene mottar nødvendig informasjon pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer. De gjennomførte samtalene blir imidlertid ikke rutinemessig dokumentert i pasientens journal. Tilbakemelding fra pasient ved slike samtaler, for eksempel om ønsker i forbindelse med operasjoner, blir følgelig heller ikke dokumentert i journalen. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir ikke alltid gitt pasienten uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik:

Avvik: Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler

Avvik: Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Dato: 01.08.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 04.03.2005 - . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Klinikk kirurgiske fag er en av flere klinikker ved Sykehuset i Vestfold HF. Klinikken har virksomhet i Tønsberg, Sandefjord og Larvik, og omfatter blant annet kirurgisk avdeling, ortopedisk avdeling og operasjonsavdeling. Klinikken er i disse dager under omorganisering, og kirurgisk avdeling skal ha en leder som skal ha ansvar for avdelingens leger, pleiepersonell og kontorpersonell. Kirurgisk avdeling er inndelt i tre seksjoner, gastrokirurgi, urologi og kar/thoraxkirurgi. Den kirurgiske aktiviteten i Larvik har egen bemanning både av pleiepersonell og leger, mens aktiviteten i Sandefjord bemannes av kirurger og assistentleger i rotasjon fra Tønsberg. Overlegene er i Sandefjord i fire uker av gangen, mens assistentlegene er stasjonert i Sandefjord i 3 måneders perioder. Også når legene er stasjonert i Sandefjord, inngår de i vaktordningen i Tønsberg. Samtlige leger dekker også egen vaktordning i Sandefjord.

Pasienter innlagt til kirurgisk behandling for gastrointestinale sykdommer, er plassert i sengepost C som har plass til 31 pasienter, hvorav 2 senger er avsatt til indremedisinske gastro-pasienter. Daglig blir ca 5 pasienter innlagt til behandling i post C. Den vesentligste andel av pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp i kirurgisk avdeling, har gastrokirugiske problemstillinger.

Det gjennomføres daglige morgenmøter hvor alle legene tilknyttet kirurgisk avdeling i Tønsberg deltar, bortsett fra de som til enhver tid er stasjonert i Sandefjord. På morgenmøtet blir det redegjort for pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp siste døgn og pasienter som er på intensivavdelingen. Problemstillinger knyttet til enkelt pasienter blir diskutert.

Vaktansvaret i kirurgisk avdeling, Tønsberg er tredelt. Primærvakten dekkes av turnuslegene, mens assistentleger, som er tilknyttet alle seksjonene ved kirurgisk avdeling, dekker sekundærvakten. Sekundærvakten har døgnvakt. Turnusleger og assistentleger har tilstedevakt på sykehuset. Overlegene fra alle seksjonene ved kirurgisk avdeling bortsett fra kar-toraxkirurgene, som dekker egen bakvakt, inngår i tertiærvakten og er tilstede på sykehuset frem til kl 19 når de har vakt. Det er ansatt seks overleger med spesialitet i gastrokirurgi.

Det er utarbeidet prosedyre for pasientansvarlig lege, hvor det fremgår at denne som hovedregel plasseres hos opererende kirurg. Der det ikke er tatt stilling til spørsmål om operativ behandling, er intensjonen at pasienten får tildelt pasientansvarlig lege på første visitt. Når innlagt pasient ber om samtale med lege, blir den lege som er tilgjengelig for arbeid i sengeposten, tilkalt.

Funksjonen med pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person eller journalansvarlig person har i prinsippet ikke endret sykehusets praksis for kommunikasjon mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienten. Heller ikke i forhold til informasjon til pasienten og behandling av pasientjournalen er praksis endret.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon mottatt fra Sykehuset i Vestfold HF i brev av 07.04.2005 fremgår av vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Brev av 04.03.2005 fra Helsetilsynet i Vestfold til Sykehuset i Vestfold HF med varsel om tilsyn
• Brev av 07.04.2005 fra Sykehuset i Vestfold HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 19.05.2004 fra Helsetilsynet i Vestfold til Sykehuset i Vestfold HF med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2005

Intervjuer

10 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende ble fremlagt for verifikasjoner:

A. 15 pasientjournaler for pasienter som var innlagt ved intensivavdelingen i 2004-2005

B. 9 pasientjournaler for pasienter som fikk diagnosen gastrointestial cancer 2004-2005

C. Eventuelle avviksregistreringer som er gjort på bakgrunn av at pleiepersonell i sengepost ikke har fått kontakt med vakthavende primærvakt/bakvakt på telefon, calling o.l.: ingen fremlagt

D. Eventuelle avviksregistreringer som er gjort på bakgrunn av at røntgen- og laboratoriesvar ikke er formidlet raskt nok til behandlingsansvarlig lege: ingen fremlagt

E. Deltakerlister fra introduksjonsmøter/opplæringsmøter for nytilsatte og vikarer for perioden 01.01.2004 til 01.02.2005

Sluttmøte ble avholdt 15.06.2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder
• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1
Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurgiske leger i pasientjournaler

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at kirurg med få unntak ikke dokumenterer løpende vurderinger og behandlingstiltak utover operasjonsbeskrivelsen
• I intervju bekreftes det at hendelser og vurderinger gjort under oppholdet i liten grad dokumenteres i pasientjournalen
• I intervju fremkom det at leger som har vaktansvar, noen ganger savner relevante og nødvendige opplysninger dokumentert i pasientjournalen om behandlingsforløp og de vurderinger og tiltak som har vært iverksatt
• I intervju fremkom det at leger, når de er stasjonert i Sandefjord, i begrenset grad har tilgang til den muntlige og fortløpende informasjon om pasientene i Tønsberg, og derfor i større grad har behov for oppdatert skriftlig dokumentasjon når de har vaktansvar
• I intervju fremkom det at leger som skriver ut pasienten ofte savner relevant informasjon i pasientjournalen om hvilke vurderinger og behandlingsbeslutninger som er gjort under oppholdet
• Gjennomgang av journaler for pasienter innlagt intensivavdelingen viste at anestesilege ikke alltid skriver innkomstnotat når pasienten kommer til intensiv, men det foreligger som regel notat når pas tilbakeflyttes til sengepost
• Gjennomgang av journaler for pasienter innlagt intensivavdelingen viste ingen notat fra kirurg ved overflytting til intensivavdelingen (og vise versa) og ingen notater gjort av kirurg mens pasienten er innlagt på intensivavdelingen, utover ved gjennomførte kirurgiske prosedyrer
• Det foreligger fortløpende notater ved anestesilege i pasientjournalen, som enkelte ganger gjenspeiler at også kirurgiske vurderinger er gjort
• I intervju fremkom det at det som hovedregel gjennomføres pre- og postoperative legesamtaler med pasienten, men at de pre- og postoperative samtalene ikke rutinemessig dokumenteres i pasientjournalen
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at utover formuleringer i innledningen til noen operasjonsbeskrivelser, ble preoperativ samtale ikke dokumentert av legen (informasjon/ønsker gitt av pasient kommer derved ikke frem for andre enn samtalende lege). Postoperativ samtale ble som regel ikke dokumentert av legen
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at det ikke skrives egne utskrivingsnotater, selv når epikrise dikteres og blir skrevet først etter flere dager
• I intervjuer ble det bekreftet at det ikke skrives utskrivningsnotater ut over epikriser

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt
• om patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
• om det er avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
• om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• mellom anestesilege og kirurg
• mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdelingen kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke gitt eget avvik eller merknader på dette området, men det vises til avvik 1 under område 1.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• tildeling av passord og koder
• fysisk tilgjengelighet til datamaskiner

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskriving får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet

Det ble funnet ett avvik på dette området og det vises også til avvik 1 under område 1 (vedr. manglende dokumentasjon av leges samtale med pasient.)

Avvik 1
Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det forekommer at pasienter får formidlet opplysninger om alvorlig sykdom mens andre pasienter er tilstede på flersengsrom
• Når pasienter ligger i intensivavdelingen, forekommer det også at andre pasienters pårørende kan være tilstede i samme rom når konfidensielle opplysninger gis

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vestfold deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Ass. fylkeselege Viggo Lütcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Overlege dr. med. (spesialist i gastrokirurgi) Jon Arne Søreide, Stavanger Universitetssykehus, fagrevisor
Rådgiver (jurist) Harald Rasmussen, Helsetilsynet i Vestfold, revisor