INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Det ble påpekt ett avvik og to merknader.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på de tre første områdene.

Opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell

På dette området ble det konstatert en merknad:

• Innleide sykepleiervikarer fikk ikke alltid tilstrekkelig opplæring i avdelingens lokale rutiner (Merknad 1)

Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Det er et krav i pasientrettighetsloven at pasienter skal få nødvendig informasjon for å få innsikt i sin helsetilstand og den behandling som er gitt. Det er også et krav at dette skal journalføres. Dersom det ikke journalføres vil det ikke være mulig i ettertid å vite sikkert hva slags informasjon som er gitt.

Det er også et krav i helselovgivningen at pasienter på sykehus skal ha utnevnt pasientansvarlig lege, journalansvarlig person og informasjonsansvarlig person. Dette betegnes som ansvarsposisjoner i forhold til pasientene. Det er et krav at det skal journalføres hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person.

På dette området ble det konstatert ett avvik:

• Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene. (Avvik 1)

Det ble også konstatert en merknad:

Epikrisen kan gjøres mer relevant og kortfattet (Merknad 2)

Dato: 9. august 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet, Divisjon kirurgi, Gjøvik i perioden 9.mars 2005 – 9. august 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark og Oppland gjennomfører i inneværende år og er en del av årets landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten. Hvert år gjennomføres det slike landsomfattende tilsyn, og i 2005 blir det gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF omfatter nesten all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Divisjon kirurgi omfatter generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi, mamma/endokrinkirurgi, ortopedi, urologi, øre-nese-hals og øye. Dette tilsynet omfatter gastrokirurgisk seksjon i Gjøvik som er hovedsenter for gastrokirurgi i Oppland. Hovedsenteret for Hedmark er i Hamar. Seksjonen i Gjøvik har to sengeposter, 3A og 3B, med til sammen 47 senger. I tillegg drives poliklinikk, dagkirurgi og gastrolab.

De siste månedene av 2004 var beleggsprosenten 70% for hele den kirurgiske avdelingen på Gjøvik (som også omfatter ortopedi). For de fire første månedene i 2005 var den 73%.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetsdokumenter. Oversikt over prosedyrer for gastrokirurgiske pasienter.
• Virksomhetsplan/ målsetting
• Organisasjonskart for SIHF, divisjon kirurgi og avdeling Gjøvik
• Stillingsbeskrivelser
• Personelloversikt leger og sykepleiere
• Opplæring av nyansatte/ vikarer/ innleid personell
• leger
• sykepleiere
• arbeidsgiverpolitikk SIHF/ divisjon kirugi
• tilsettingsrutiner fra personalavdelingen
• kvalitetssystem for opplæring i MTU, HLR, brannvern og katastrofeberedskap
• HMS

7. Skriftlige rutiner ift. gastrokirurgi og opplæring

• pasientbrosjyrer
• pasientbrev (noen eksempler)
• Medikamentkurve, operasjonssykepleiejournal, anestesijournal, kontrollskjema for pasienter før operasjon
• sykepleiedokumentasjon – brukerveiledning med skjemaer
• e. informasjonsskriv til pasient

8. Rutiner for avviksmelding

9. Rutiner for evaluering av egen virksomhet med resultater

• Sykefravær
• Ventelister/ aktivitet
• Vurderingsgaranti
• Behandlingsgaranti
• Kvalitetsindikatorer
• Kvalitetsutvalg
• Registrering av komplikasjoner
• Registrering av infeksjoner

10. Årsrapport 2003

11. Andre dokumenter

• Direktiv for innkjøp, attestasjon og anvisning
• Samarbeid med anestesiavdelingen
• samarbeid med radiologisk avdeling
• samarbeid med laboratoriemedisinsk avdeling
• mottagelsesavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Revisjonsvarsel herfra datert 9. mars 2005
• Dokumentasjon fra sykehuset – ekspedisjon datert 8. april 2005
• Program for dagene herfra datert 12. mai 2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. mars 2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 24. mai 2005

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 journaler på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensiv
• 10 journaler på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer
• Avviksmeldinger siste halvår

Sluttmøte ble avholdt 25. mai 2005

5.1 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Området omfatter om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder

• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området

5.2 Formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Området omfatter om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området

5.3 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Området omfatter:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• mellom anestesilege og kirurg
• mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området

5.4 Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell

Området omfatter

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• tildeling av passord og koder
• fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Merknad 1
Innleide sykepleiervikarer fikk ikke alltid tilstrekkelig opplæring i avdelingens lokale rutiner

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at vikarer kunne komme direkte på vakt uten noen opplæring om lokale forhold.
• Det ble bekreftet at dette var tilfelle når man benyttet seg av vikarer fra vikarbyrå.

Kommentar:

Merknaden er gitt i forhold til kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om krav til forsvarlig virksomhet jf. internkontrollforskriften § 4

5.5 Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Området omfatter:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 1
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke alltid ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 om forsvarlig journal- og informasjonssystemer jf internkontrollforskriften § 4, pasientrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon, helsepersonelloven § 10 om informasjonsansvarlig person, forskrift om pasientansvarlig lege m.v og helsepersonelloven § 39, 2. ledd om journalansvarlig person

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gransking av journaler viste at det i ca. halvparten av tilfellene ikke var journalført noe om informasjon til pasienten mellom operasjon og utskrivelse.
• Gransking av journalene viste at det i knapt halvparten av tilfellene ikke gikk frem hvem som var utpekt som pasientansvarlig lege.
• Det fremgikk ikke av journalen hvem som var utpekt som journalansvarlig person.
• Pasienten ble sjelden eller aldri informert om hvem som var pasientansvarlig lege.

Merknad 2
Epikrisen kan gjøres mer relevant og kortfattet

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved granskning av journalene fant vi at epikrisene hovedsakelig var klippet sammen av operasjonsbeskrivelsen, påfølgende journalnotater og et sluttnotat.
• For pasienter som hadde ligget inne lenge fremsto dermed epikrisene som omfangsrike og lite oversiktlige

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet besto av:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (Helsetilsynet i Hedmark), revisjonsleder
Rådgiver Solveig Hagelskjær (Helsetilsynet i Østfold), revisor
Rådgiver Ingvild Aubert (Helsetilsynet i Oslo og Akershus), revisor
Ass. fylkeslege Tove Kristin Jevne (Helsetilsynet i Oppland), revisor
Overlege Rolv-Ole Lindsetmo, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor.