INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning.
• Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.
• Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt.

Tilsynsmyndigheten skulle undersøke om kommunen sikrer at tjenestemottakerens tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende bistandsbehov. Tilsynsmyndigheten skulle videre undersøke om kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted, og om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak.

Alle brukerne i boenhetene har enkeltvedtak, og behovsvurderinger foretas av personer med faglig kompetanse. Tjenesten er individuelt tilpasset den enkelte bruker og det er etablert grupper rundt hver bruker. Tildelingskontoret gjennomgår hvert år alle vedtak på tjenester.

Pårørende/hjelpeverger blir forespurt.

Kommunen sikrer ikke føring og oppbevaring av journal i samsvar med myndighetskravene. Det er flere permer med relevante og nødvendige opplysninger om den enkelte beboer. Disse ulike opplysningene blir imidlertid oppbevart forskjellige steder, og det kommer ikke fram hvordan sammenhengen er mellom denne dokumentasjonen.

De tilsatte er kjent med begrepet tvang og makt. Flere av de tilsatte kjente imidlertid ikke til hvem som er overordnet faglig ansvarlig for kap. 4A i sosialtjenesteloven. Kommunen mangler også system for å fange opp gjentatte skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Kommunen er inne i en omorganiseringsperiode. Slik virksomheten framsto for tilsynsmyndigheten ved revisjonstidspunktet, var det mangler i kommunens styringssystem.

Det ble avdekket følgende 5 avvik:

• Kommunen har ikke forsvarlige rapporteringsrutiner fra tjenesteytingen i bolig, til virksomhetsleder.
• Kommunen har ikke system som sikrer at det blir vurdert andre løsninger, evt. fattet vedtak ved gjentatte skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
• Ikke alle tilsatte i boligene er kjent med hvem som er overordnet faglig ansvarlig for kap. 4A i sosialtjenesteloven.
• Kommunen sikrer ikke at journalen til den enkelte bruker er i samsvar med myndighetskravene.
• Kommunen har ikke et system som sikrer forsvarlig oppbevaring av journalene til hver enkelt bruker.

I tillegg har tilsynet følgende merknad:

• Opplæringsrutiner for nytilsatte bør gjennomgås.

Dato: 07.06.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Notodden kommune i perioden 22.02.05 – 19.04.05. Tilsyn med bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning etter sosialtjenesteloven kapittel 4A er ett av de tre landsomfattende tilsynene som Statens helsetilsyn har besluttet skal gjennomføres i 2005. Som ledd i systemrevisjonen inngår 2 stedlige tilsyn. Det er utarbeidet to egne rapporter for disse, som er unntatt offentlighet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Notodden kommune er en ROBEK- kommune. For å redusere på driftsutgiftene, har kommunen fra februar 2005 vedtatt ny organisasjonsmodell. For den virksomheten som tilsynet omfatter, betyr det at det administrativt er redusert med antall virksomhetsledere fra fire til en. Tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning ligger organisatorisk i seksjon for helse, omsorg og sosiale tjenester (SHO). Seksjonen ledes av en seksjonsleder. I stab hos seksjonsleder er det tilsatt en fagrådgiver som innehar en støttefunksjon for rådmannens ledergruppe, seksjonsleder og virksomhetslederne. I tillegg er fagrådgiver overordnet faglig ansvarlig for kap. 4A i sosialtjenesteloven. Det er ingen leder tilsatt ved hvert botiltak. Virksomhetsleder har faglig-, økonomisk- og personalansvar for alle 10 botiltakene.

Kommunen har organisert tildeling av tjenester til Tildelingskontoret etter en bestiller– og utførermodell.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kommunens organisasjonskart, delegasjonsreglement og funksjonsbeskrivelser for seksjonsleder i HSO, fagrådgiver og virksomhetsleder.
• Notat som gjaldt opplæring av nytilsatte, og hva som er gjennomført og planlegges av kurs i 2005.
• Prosedyre for saksbehandling ved Tildelingskontoret.
• Avviksskjema og prosedyre for avvikshåndtering.
• Meldingsskjema og prosedyre for melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
• Kopi av 8 enkeltvedtak.
• Kopi av 4 dagplaner.
• Kopi av 1 individuell plan.
• Oversikt over alle ansatte i 2 botiltak.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 22.02.05.
• Dokumentasjon fra Notodden av 17.03.05.
• Program for tilsynet av 01.04.05.
• Informasjon vedrørende innkalling av hjelpeverger og pårørende av 01.04.05.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.05.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18.04.05.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av dokumentasjon for 7 tjenestemottakere, dvs informasjon om hver enkelt bruker, dagplaner, daglige rapporter, saksmappe med vedtak og ulike rapporter fra ansvarsgruppemøter og møter med habiliteringstjenesten.
• Gjennomgang av perm med lover og forskrifter.
• Perm med skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
• Før tilsynet ble det gjennomført samtaler med hjelpeverge/pårørende til 2 tjenestemottakere som omfattes av de stedlige tilsynene.
• Det ble også gjennomført befaring i 2 botiltak.

Sluttmøte ble avholdt 19.04.05

Område 1: Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning

Avvik 1
Kommunen har ikke forsvarlige rapporteringsrutiner fra tjenesteytingen i bolig, til virksomhetsleder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl. § 4-3, § 2-1, annet ledd, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuene framkom det at kommunikasjonsrutinene er uklare fra tjenesteutøver til virksomhetsleder.
• Ved verifikasjon fant vi at meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner blir satt i permer, men det er ikke rutiner for å bringe uønskede hendelser videre til ledelsen.
• Det er ingen ansatte ved den enkelte bolig som har fått et faglig ansvar.
• Rutiner for avvikshåndteringen i praksis var uklar for de tilsatte, til tross for godkjent prosedyre for avvikshåndtering.

Merknader 1
Opplæringsrutiner for nytilsatte bør gjennomgås.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Relevante lover/forskrifter er lite kjent.
• Det foreligger ikke sjekklister som bekrefter gjennomgått opplæring.
• Informantene ga ulik informasjon om hvilken opplæring som ble gitt ved nytilsetting.

Område 2: Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning

Avvik 2
Kommunen har ikke system som sikrer at det blir vurdert andre løsninger, evt. fattet vedtak ved gjentatte skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl.§ 4A-5, § 4A-7, jf. § 4A-8, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fylkesmannen har mottatt 53 meldinger av totalt 93 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner for én tjenestemottaker.
• Ved verifikasjon fant vi at 93 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner vedrørende en tjenestemottaker ikke straks var blitt sendt videre til pårørende/hjelpeverge eller Fylkesmannen.
• Kommunens prosedyre for håndtering av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner er ikke kjent eller fulgt opp i alle boligene.

Avvik 3
Ikke alle tilsatte i boligene er kjent med hvem som er overordnet faglig ansvarlig for kap. 4A i sosialtjenesteloven.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl. § 4A-7, annet ledd og § 2-1, annet ledd, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ikke alle informantene kjente til hvem som var overordnet faglig ansvarlig for kap. 4A i sosialtjenesteloven.

Avvik 4
Kommunen sikrer ikke at journalen til den enkelte bruker er i samsvar med myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl. § 4A-10, jf. helsepersonelloven kap. 8, jf. forskrift om pasientjournal § 5 og § 8, tredje ledd, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke opprettet egen journal for hver enkelt bruker som omfattes av sotjl. kap. 4A.
• Opplysninger om flere brukere står i samme perm.
• Det foreligger flere papirjournaler til den enkelte bruker. Det framgår ikke av hovedjournalen hvilke opplysninger som er nedfelt i andre tilleggsjournaler eller omvendt.

Avvik 5
Kommunen har ikke et system som sikrer forsvarlig oppbevaring av journalene til hver enkelt bruker.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl. § 4A-10, jf. helsepersonelloven kap. 8, jf. forskrift om pasientjournal § 14, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Dokumentasjon for enkeltbrukere står ulåst i oppholdsrom.

Område 3: Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang

Det er skrevet 2 rapporter fra de stedlige tilsynene. Rapportene er unntatt fra offentlighet, jf. offhl. § 5a, jf. sotjl. § 8-8.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Revisjonsleder Trine Evensen, revisor Ingrid Skaara Serkved, og revisor Audhild Arnesen.