INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning.
• Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.
• Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt.

Tilsynsmyndigheten skulle undersøke om kommunen sikrer at tjenestemottakerens tjenestetilbud etter sosialtjenestelovens § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende bistandsbehov. Tilsynsmyndigheten skulle videre undersøke om kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted, og om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av mOkt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak.

Tilsynet viste at ansvarslinjene er kjent i organisasjonen, både når det gjelder tildeling og endring av sosiale tjenester, og hvem som er overordnet faglig ansvarlig for kap. 4A i sosialtjenesteloven.

Tilsynet viste at virksomheten har system for introduksjon av nytilsatte, og system for håndtering av avvik. Virksomheten har lovverk tilgjengelig, men alt lovverk er ikke oppdatert.

Kommunen har valgt en bestiller- utførermodell. Det er som følge av dette opprettet et tjenestekontor som fatter enkeltvedtak på tjenester. Disse effektueres av ulike utførerenheter, bl.a. Miljøarbeidertjenesten. Alle brukerne i boenhetene har enkeltvedtak på tjenester. Virksomheten har daglige rapporteringsrutiner, som også fanger opp eventuelle endringer i brukernes behov. Det framgikk av tilsynet at endrede behov utløser en faglig vurdering, som foretas av personer med faglig kompetanse. Pårørende og/eller hjelpeverger blir forespurt.

Begrepet tvang og makt, og prosedyrer ved bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner er kjent i organisasjonen. Kommunen har dokumentasjon for enkeltbrukere, men denne er ikke systematisert og samordnet, og derfor ikke i samsvar med myndighetskravene. Kommunen benytter tiltak begrunnet i atferdsendring, og har installert inngripende varslingssystem uten at det er fattet vedtak for dette. Skapdør og kjøleskap er låst hos to tjenestemottakere, og vannkran er stengt hos én tjenestemottaker, uten at det er fattet vedtak for dette. Kommunen har i 2004 skrevet 1016 meldinger om bruk av tvang i skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner i forhold til to tjenestemottakere, uten at det for disse er fattet vedtak som er stadfestet av Fylkesmannen.

Voksenhabiliteringstjenesten konsulteres ved behov. Det er godt samarbeid med denne spesialisttjenesten.

Revisjonen avdekket 3 avvik. Avvikene er følgene:

• Kommunen har ikke fattet vedtak om bruk av planlagt tvang og makt.
• Kommunen har ikke system som sikrer at det blir fattet vedtak ved planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner.
• Kommunen sikrer ikke føring av journal i samsvar med myndighetskravene.

Revisjonen har i tillegg 1 merknad. Merknaden er følgende:

• Virksomheten har ikke system for oppdatering av lovverk.

Dato: 06.05.05

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Porsgrunn kommune for perioden 28.01.05 – 10.03.05. Revisjonen inngår som en del av den landomfattende tilsynsvirksomheten i 2005. Temaet for revisjonen var rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Som ledd i systemrevisjonen inngår 2 stedlige tilsyn. Det er utarbeidet 2 egne rapporter for disse, som er unntatt offentlighet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Miljøarbeidertjenesten er underlagt kommunalsjef for omsorgstjenester, som også er overordnet faglig ansvarlig for sosialtjenesteloven kap. 4A. Miljøarbeidertjenesten har egen virksomhetsleder. Tjenesten består av 7 botiltak for voksne personer med psykisk utviklingshemning, og ett dagsenter.

Det ble valgt ut 2 botiltak for tilsynet, Granlia og Amundajordet. Granlia har 7 leiligheter og ett fellesareal. Amundajordet botiltak består av Amundajordet med 4 leiligheter og fellesareal, Amundatoppen, med 6 leiligheter og 1 avlastningsplass. Begge botiltakene har heldøgns bemanning og våken nattvakt. Hvert botiltak ledes av en avdelingsleder.

All saksbehandling ved søknad om sosial- og helsetjenester blir ivaretatt av kommunens tjenestekontor, som ble opprettet 15.11.2002.

Innhentet dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• organisasjonskart
• delegasjonsreglement
• oversikt over ansatte som jobber med brukerne ved Granlia botiltak og Amundajordet botiltak
• stillingsbeskrivelse: ansvarsvakt, avdelingsleder, vernepleier/miljøterapeut, fagkoordinator, miljøarbeider, nattvakt, primærkontakt,
• opplæringsplan for 2005
• prosedyre for håndtering av skadeavvergende tiltak
• kriterier for tildeling av tjenester/tiltak
• 3 siste vedtak m/kvartalsplan for Granlia botiltak
• 3 siste vedtak m/kvartalsplan for Amundajordet botiltak
• vedtak m/kvartalsplan for brukere der det brukes tvang.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn, datert 28.01.05.
• Dokumentasjon fra Porsgrunn kommune, datert 10.02.05.
• Program for tilsynet, datert 18.02.05.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.01.05.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 08.03.05.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Følgende Verifikasjoner ble gjennomført 08.03.05 og 10.03.05:

• Gjennomgang av framlagt dokumentasjon for 8 brukere.

Herunder 4A-meldinger om bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

• Opplæringsperm for nytilsatte.
• 13 avviksmeldinger for 2005, ( 9 gjelder medikamenthåndtering)
• Perm med lover og forskrifter.
• Kriterier for tildeling av omsorgstjenester.
• Veileder for kartlegging av bistandsbehov og bearbeiding av kartleggingsdata.
• Tilsynet ble informert om, og ble vist inngripende varslingsanlegg.
• Før tilsynet ble det gjennomført samtale med hjelpeverge til en av tjenestemottakerne som omfattes av det ene stedlige tilsynet.
• Det ble gjennomført befaring i Granlia botiltak og Amundajordet botiltak.

Sluttmøte ble avholdt 10.03.05.

Område 1: Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning

Merknad 1
Virksomheten har ikke system for oppdatering av lovverk.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av permer med lovverk, så tilsynet at noe av lovverket ikke var oppdatert.

Område 2: Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning

Avvik 1
Kommunen har ikke fattet vedtak om bruk av planlagt tvang og makt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl § 4A-5, tredje ledd, jf. § 4A-7, jf. § 4A-8, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det benyttes tiltak begrunnet i adferdsendring, uten at det foreligger stadfestet vedtak.
• Det fremgikk ved intervju og befaring at det er installert inngripende varslingssystem, uten at det er fattet vedtak.
• Det fremgikk av intervjuer at skapdør og kjøleskap er låst hos 2 tjenestemottakere, uten at det er fattet vedtak.
• Det fremgikk av intervju at vannkran er stengt hos 1 tjenestemottaker, uten at det er fattet vedtak.

Avvik 2
Kommunen har ikke system som sikrer at det blir fattet vedtak ved planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl. § 4A-5, tredje ledd, jf. 4A-7, jf. 4A-8, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fylkesmannen har mottatt 1016 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner for 2 tjenestemottakere i 2004 uten at kommunen har fattet vedtak.
• Det ble bekreftet ved intervju at tjenesteyterne skriver meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
• Det foreligger ikke prosedyre for når det skal vurderes å fatte vedtak.

Avvik 3
Kommunen sikrer ikke føring av journal i samsvar med myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl. § 4A-10, jf. helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 5 og § 8, jf. internkontrollforskriften § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke opprettet egen journal for hver enkelt bruker som omfattes av sotjl. kap. 4A.
• Det framgikk ved intervjuene at relevante og nødvendige opplysninger ikke var systematisert og samordnet.
• Det fremgikk ikke hva som var hovedjournal og eventuelt hvilke tilleggsjournaler som eksisterte.
• Det fremgikk ikke av journalen hvorvidt diagnosen psykisk utviklingshemning var konstatert.

Område 3: Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang

Det er skrevet 2 rapporter fra de stedlige tilsynene. Rapportene er unntatt fra offentlighet, jf. offhl. § 5a, jf. sotjl. § 8-8.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Revisjonsleder Trine Evensen og revisorer Audhild Arnesen og Ingrid Skaara Serkved