INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Forflytning av pasienter under sykehusoppholdet som er begrunnet i plassmangel
• Pasienter som ligger i eksterne senger, både de som er fast tildelt Klinikk medisin Tønsberg og plasseringer som gjøres ad hoc
• Korridorpasienter
• Obs-posten, akuttmottaket
• Forsvarlig liggetid

Tilsynet avdekket at det i lange perioder er høyt belegg ved Klinikk medisin Tønsberg. Ut fra sykehusets egne tall fremkommer det er gjennomsnittlig belegg 122.2 prosent for de fire første månedene i 2005. Belegget har vist en økende tendens for hvert år, med en gjennomsnittlig økning på 3-5 prosent per år.

De ansatte viser stor innsats for å gi behandlingstilbud til de som kommer til sykehuset. Knapphet på sengeplass og rom fører til at undersøkelse og samtaler må skje slik at medpasienter kan overhøre samtalen. Alle ansatte opplyser at de må bruke uakseptabelt mye tid på å finne plass til pasientene i perioder med høyt belegg.

Det er flere tilfeller hvor alvorlig syke pasienter ikke kan få eget rom i siste del av livet. Det har vært flere tilfeller av dødsfall på korridoren i løpet av de siste månedene.

De ansatte melder ikke alle hendelser om betydelig personskade eller hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. I perioden fra januar til april er det ikke meldt om slike hendelser fra legene. Samtidig sier både leger og sykepleiere at det forekommer hendelser som skulle ha vært meldt.

Sykehuset i Vestfold har hatt oppmerksomhet på problemet med overbelegg og har startet arbeid med risiko- og sårbarhetsanalyse. Første tema er overbelegg av medisinske pasienter.

Tilsynet baserer seg på forholdene i perioden januar til april 2005. Klinikk medisin gjennomførte organisasjonsendringer fra 01.05.05. Disse endringene kan etter hvert få innvirkning på noen av de forhold som er påpekt ved tilsynet. Dette må vurderes i forbindelse med lukking av avvikene.

Det ble gitt ett avvik

Avvik :
Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at Klinikk medisin Tønsberg har forsvarlig kapasitet i perioder med stor tilgang av øyeblikkelig hjelp, selv ikke når periodene strekker seg over flere måneder og er gjentagende. Det sikres ikke at alle pasienter i disse periodene får forsvarlig undersøkelse, oppfølging og pleie og at taushetsplikten overholdes.

Dato: 10. august 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold (SIV) HF, Klinikk medisin Tønsberg (KM), medisinsk fellesavdeling post H i perioden 4. mai 2005 - 22. juni 2005. Revisjonen er ikke med i den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år. Men er besluttet ut fra overbeleggsituasjonen ved sykehuset våren 2005.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Klinikk medisin er en av flere klinikker ved Sykehuset i Vestfold HF. Klinikken har virksomhet i Tønsberg, Sandefjord og Larvik. Klinikken har én leder som har ansvar for klinikkens leger, pleiepersonell og kontorpersonell. Klinikken er delt i fire avdelinger, Hjerteavdelingen, Lungeavdelingen, Fellesavdeling Larvik/Sandefjord og Fellesavdeling Tønsberg.

Fellesavdeling Tønsberg ledes av en avdelingssjef som har ansvar både for avdelingens leger og pleiepersonell. Avdelingen har sju seksjoner: gastroenterologi, nefrologi, endokrinologi, geriatri, infeksjon, hematologi og onkologi.

Klinikk medisin disponerte i perioden 01.01.05 til 30.04.05 totalt 144 senger fordelt på 67 senger i Tønsberg, 58 senger i Larvik og 19 senger i Sandefjord.

Pasienter som er innlagt i Fellesavdeling Tønsberg er plassert i sengepost H. Sengepost H disponerer dessuten senger i andre sengeposter. I perioden januar til april 2005 var fordelingen mellom seksjonene:
Post H (blodsykd/onkol./gastro/inf.) 20 plasser
Post G (lunge) 21 plasser
Post Hjerte/nyre 20 plasser
post E (gynekologisk post): 4 plasser
post C (kirurgisk post): 2 plasser

Fra 01.05.05 fikk Klinikk medisin tildelt ytterligere seks plasser fordelt på:
post C (kirurgisk post): 2 plasser, nå totalt 4
post (ØNH/ortopedi): 2 plasser
post L (nevrologi): 2 plasser

Sykehuset bemerker at utnyttelsesgraden av disse seks plassene ikke er 100 prosent for medisinske pasienter på grunn av overbelegg av pasienter som tilhører den primære driften ved sengeposten.

Sykehuset i Tønsberg har felles observasjonspost for flere klinikker. Observasjonsposten er underlagt Klinikk medisinsk service og diagnostikk. Hensikten er å kunne observere pasienter med uklare problemstillinger hvor det kreves noe tid for å bestemme innleggelse, hjemsendelse eller overføring til annet behandlingsapparat. Som hovedregel skal observasjonspasientenes status være avklart klokken 09.00 hver morgen. Unntak kan forekomme avhengig i av observasjonstiden.

Observasjonsposten har tretten senger totalt, fordelt på ett rom for åtte pasienter, ett for tre pasienter og ett for to pasienter. Posten har ikke plass til pasienter ut over de tretten plassene. 60 –75 prosent av pasientene i observasjonsposten skal til Klinikk medisin, fellesavdeling Tønsberg. Når det ikke er ledige senger i Klinikk medisin fungerer Observasjonsposten som ”buffer”. Det registreres ikke systematisk hvor lenge pasientene må ligge etter at det er tatt beslutning om overflytting til sengepost. Det er opplyst at pasienter har ligget mellom to og tre døgn i Observasjonsposten i påvente av overflytting til medisinsk sengepost.

Når det er fullt i Observasjonsposten blir pasientene liggende i akuttmottaket eller omdirigert til andre sykehus. Ved noen tilfeller i løpet av 2005 er det lagt inn pasienter ved andre sykehus enn ved SiV HF.

Pasienter i Observasjonsposten som venter på innleggelse til medisinske poster er ikke inkludert i beregningen for belegg i Klinikk medisin. Klinikk medisin har i hele perioden hatt løpende oversikt over belegget i klinikken. Sykehuset opplyser at Klinikk medisins avdelinger i Tønsberg hadde en gjennomsnittlig belegg på 122,2 prosent i perioden januar til april 2005. (tallene som er oppgitt for belegg ikke er identiske med ”Beleggprosent” etter Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus). 10,7 prosent av disse pasientene var korridorpasienter, 17,4 prosent var pasienter på poster utenfor Klinikk medisin. Det høyeste gjennomsnittlige belegget for en uke er oppgitt til 146 prosent (uke 13). Torsdag 31.03 ble det registrert belegg på 152 prosent og 16 pasienter i korridor, ni av disse var i på post H. Lavest belegg er oppgitt til 105 prosent (uke 19). I 10 av 20 uker ble det registrert mer enn 120 prosent belegg.

Erfaring har vist at avdelinger med høy andel øyeblikkelig hjelp bør ha et belegg på 85 prosent på årsbasis. Dette er for å kunne tilby rett plass etter kjønn, diagnose og hvor alvorlig tilstanden er. Normen er veiledende og satt for å sikre at en kan overholde krav til pasientintegritet, lovbestemt taushetsplikt og for stor belastning på personalet og påfølgende økt risiko for feilbehandling. (rundskriv IK-2730 fra Statens helsetilsyn, oktober 2000). Sengepostene i Klinikk medisin Fellesavdeling Tønsberg har høy andel av øyeblikkelig hjelp.

Ved vurdering av belegget i Klinikk medisin, Fellesavdeling Tønsberg må en også ta hensyn til at de medisinske pasientene i Observasjonsposten ikke er inkludert i det sykehuset har oppgitt som gjennomsnittlig belegg. I tillegg påvirkes arbeidsforholdene av at det er 12 plassert fordelt på 4 andre poster som ligger geografisk avskilt fra de medisinske postene. Observasjonsposten og de såkalte ”eksterne poster” har sykepleierbemanning i forhold til aktuelt sengetall, men legebemanningen har ikke vært styrket tilsvarende.

Legenes vaktordning i Klinikk medisin Tønsberg:

Turnusleger:
  2 turnuslege dag og tidlig kveld
  1 turnuslege kveld og natt.

Assistentleger:
  1 assistentlege dagtid
  2 assistentleger ettermiddag og kveld
  1 assistentlege natt

Overleger:
  1 overlege på vakt hele døgnet, hjemmevakt fra 2100-0730.
  Avtroppende overlege møter i Observasjonsposten 0900-1000,
  påtroppende overlege fra klokken 1200

Det foreligger en rutine for oppnevning av pasientansvarlig lege. Rutinen sier legens navn skal føres i journalen ved innleggelsen. Ordningen med pasientansvarlig lege fungerer i liten grad. De praktiske forholdene hvor både pasientene og legene ofte forflyttes mellom sykehusene i løpet av en innleggelse gjør det vanskelig å gjennomføre ordningen.

Sykehuset har hatt oppmerksomhet på problemet med overbelegg.

• Arbeidet med Risko- og sårbarhetsanalyse (ROS) er startet. Revisjonstteamet fikk overlevert første utkast til ROS-analyse, datert 10.06.05, i forbindelse med tilsynet. Analyseområdet er overbelegg ved SiV og den uønskede hendelsen er overbelegg av medisinske pasienter.
• Det er ansatt en pasientkoordinator som fører løpende oversikt over pasienttilgang og pasientfordeling i de sengene som disponeres av Klinikk medisin. Klinikk medisin har fått tilgang til å bruke 2-4 senger på flere sengeposter .
• Sykehuset i Vestfold har løpende oversikt over ferdigbehandlede pasienter og følger opp de kommunene som har vanskeligheter med å ta hjem pasienter til sin kommune.

Klinikk medisin ble omorganisert med virkning fra 01.05.05, på samme tid som tilsynet ble bestemt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Fra Klinikk medisin;

• Belegg, korridorpasienter, dag- og ukerapporter januar – april 2005
• Bemanningsplaner, vaktturnus
• Observasjonsposten
• Organisasjonskart – midlertidig organisering
• Stillingsbeskrivelser, instrukser, fullmakter
• Personelloversikt
• Avviksmeldinger
• Håndtering av overbeleggsituasjoner
• Risikovurdering
• Risiko- og sårbarhetsanalyse ved overbelegg
• Brev til nyansatte turnusleger med informasjon og oversikt over plan for opplæring
• Program for innføringskurs for turnusleger 10. –12. august 2005
• Dokumentasjonsliste – opplæring/bruk av medisinsk teknisk utstyr

Fra Klinikk medisinsk service og diagnostikk (KMSD), Observasjonsposten;

• Beleggsprosent
• Gjennomsnittlig antall pasienter pr. dag
• Bemanningsnorm
• Standard for sykepleie til den akutt og/eller kritisk syke pasient i akuttmottaket
• Introduksjonsprogram for nyansatte sykepleiere
• Retningslinjer for innleggelser ved observasjonsposten
• Organisasjonskart – avdeling for anestesi
• Stillingsbeskrivelser
• Arbeidsbeskrivelse – sykepleier Observasjonsposten
• Navn på ansatte

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Revisjonsvarsel datert 4. mai 2005 til Sykehuset i Vestfold HF
• Brev fra Sykehuset i Vestfold HF datert 30. mai 2005 med dokumentasjon
• Program for tilsynet til Sykehuset i Vestfold HF datert 7. juni 2005
• E-post datert 20. juni 2005 fra SIV HF med ukentlig rapportering for gjennomsnittlig belegg med pasienter i forhold til dedikerte medisinske senger, antall pasienter pr. dag og overtallige pasienter pr. dag i forhold til medisinske senger

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. mai 2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 21. juni 2005.

Intervjuer

17 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 10 journaler
• Befaring på akuttmottak og Observasjonsposten. (Det var ved tilsynet tre inneliggende pasienter her.)

Sluttmøte ble avholdt 22. juni 2005

I brev av 04.05.05 ble det varslet at tilsynet skulle omfatte fem områder:

• Område 1: Forflytning av pasienter under sykehusoppholdet som er begrunnet i plassmangel
• Område 2: Pasienter som ligger i ”eksterne senger”, både de som er fast tildelt medisinsk klinikk, og plasseringer som gjøres ad hoc.
• Område 3: Korridorpasienter
• Område 4: Obs-posten, akuttmottaket
• Område 5: Forsvarlig liggetid

I gjennomføringen er disse områdene vurdert under ett.

Sykehuset i Vestfold HF sikrere ikke at Klinikk medisin har forsvarlig kapasitet i perioder med stor tilgang av øyeblikkelig hjelp selv ikke når periodene strekker seg over flere måneder og er gjentagende. Det sikres ikke at alle pasienter i disse periodene får forsvarlig undersøkelse, oppfølging og pleie og at taushetsplikten overholdes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og intern-kontrollforskriften § 4, helsepersonelloven § 16 og pasientrettighetsloven § 3-6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Oversikt over pasientbelegget i Klinikk medisin viser et vedvarende høyt belegg de første fire månedene i 2005. Gjennomsnittlig belegg var også høyt i 2004.
• Det fremkommer at det i gjennomsnittlig er et stort antall pasienter som ligger på korridoren. Det har forekommet at det var ni pasienter på korridoren på post H.
• I intervju sier både leger og sykepleiere sier at det skjer mange hendelser hvor det har vært risiko for skade på pasient, eller at pasienter ikke har fått den behandlingen eller pleie som de faglige retningslinjene tilsier, men at disse hendelsene ikke er forskriftsmessig meldt.
• I intervju kommer det fram fra alle ansatte at de må bruke en stor andel av tiden på å finne plass for pasientene i perioder med høyt belegg og som derved beslaglegger ressurser som skulle ha vært brukt i pasientbehandlingen.
• Gjennomgang av avviksmeldinger viser at det ikke er meldt avvik fra leger i perioden januar til april 2005. Det er 84 meldinger fra pleiere i samme periode. Ved gjennomgang av avviksmeldinger og referat fra kvalitetsutvalget framgår det i liten grad hvordan ledelsen bruker medarbeidernes erfaringer i driften av sykehuset.
• I intervju sier leger at det er flere eksempler på at pasienter har fått mangelfull diagnostikk og behandling på eksterne poster, inkl Observasjonsposten
• Feildosering av oksygen for pasient med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)
• Forsinket vurdering av hjertesvikt
• Mangelfull diagnostikk av behandlingstrengende EKG-forandringer hos en pasient med brystsmerter
• I intervju kommer det fram at det i perioder med stort og vedvarende overbelegg er så stort arbeidspress at det går ut over muligheten til å gi forsvarlig og omsorgsfull hjelp og at det innbærer risiko for feilbehandling
• I intervjuene fremkom det at det er vanskelig å finne skjermet rom eller enerom for pasienter i siste del av livet. Det har forekommet at flere pasienter har avgått ved døden mens de lå på korridoren i perioden fra januar til april 2005.
• I intervjuene framkom det at hensynet til diskresjon fører til økt risiko for svikt ved at legene begrenser spørsmål og undersøkelse av pasientene ved høyt belegg.
• Det forekommer at pasienter som skal til post blir liggende 2-3 dager på Observasjonsposten på grunn av plassmangel, også i tilfeller der de burde ha vært på ordinær sengepost. Pasientene ligger oftere og oftere mer enn ett døgn i Observasjonsposten.
• I intervjuene framkom det at det er mangelfull journalføring og skriving av overføringsnotater i perioder med høyt belegg.
• Leger kunne ikke nå å skrive ferdig journal før de hadde gått av vakt.
• Overføringsnotat fra Observasjonsposten blir meddelt muntlig
• I intervjuene fremkom det at det ikke er mulig å overholde taushetsplikten i forhold til pasienten ved høy belegg på Observasjonsposten, på korridor og rom med to eller flere pasienter. Det forekommer at pasienter får informasjon om alvorlige forhold når uvedkommende er tilstede

Merknader
Det er ikke gitt merknader i forbindelse med dette tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vestfold deltok:
Fylkeslege Svein Lie (revisjonsleder), seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid (revisor), rådgiver Martin Rutherfurd (revisor), seniorrådgiver i Statens helsetilsyn Brynhild Braut (revisor) og konsulent Inger H. Henriksen (sekretær).