INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet ved Rikshospitalet som er en del av Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF, viste at systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienter blir ivaretatt, og derved sikrer forsvarlig behandling av pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Ved tilsynet fremkom det ikke opplysninger som tilsier at helsepersonell ikke muntlig kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost. Kirurgene foretar imidlertid ikke løpende dokumentasjon i pasientjournalen. Det er et nært samarbeid mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer og mellom leger og pleiepersonellet.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Når gastrokirurgiske pasienter er innlagt i intensivavdelingen er det nært samarbeid mellom de ansvarlige kirurger og anestesileger ved intensiv avdelingen, samt ved behov, med lege med annen spesialitet. Legene som er involvert i behandling av pasient innlagt i intensivavdelingen, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom. Tilsynet avdekket imidlertid at de ansvarlige leger ved gastrokirurgisk seksjon i liten grad dokumenterer i pasientjournalen kirurgiske vurderinger og annen relevant informasjon mens pasienten er innlagt i intensivavdelingen, men at det er praksis for at anestesilegene også dokumenterer vurderinger gjort av kirurgene.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Det ble i intervjuene samstemt gjort rede for at pasientene mottar nødvendig informasjon både pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer, men det ble avdekket at dette ikke rutinemessig blir dokumentert i journalen. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir gitt pasientene uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Avvik: Relevante pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournalen.

Dato: 06.07.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rikshospitalet som er en del av Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF, i perioden 21.02.2005 – 24.05.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Statens helsetilsyn har besluttet at det hvert år skal føres tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten i hele landet, såkalt landsomfattende tilsyn. I 2005 er tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ett av disse utvalgte områdene. Tilsynene i Helseregion Sør gjennomføres med samme revisjonsleder og med en fagrevisor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rikshospitalet er inndelt i flere avdelinger, deriblant Kirurgisk avdeling. Kirurgisk avdeling består av transplantasjonskirurgisk seksjon, barnekirurgisk seksjon, gastrokirurgisk seksjon, urologisk seksjon, operasjonsavdeling og kirurgisk poliklinikk. Kirurgisk avdeling ledes av en avdelingsleder som er kirurg. Seksjonsoverlegen har faglig ansvar for seksjonens leger. Avdelingssykepleier er delegert ansvar for sengepostens pleiepersonale, herunder budsjettansvar. Både seksjonsoverlege og avdelingssykepleier rapporterer til avdelingsleder for Kirurgisk avdeling.

Gastrokirurgisk- og urologisk seksjon har felles sengepost ledet av avdelingssykepleier. Sengeposten har 32 senger, der 21 av sengene i utgangspunktet skal være for pasienter med gastrointestinale sykdommer. Gjennomsnittlig liggetid var i 2004 5,8 døgn og beleggsprosenten var på årsbasis 72%.

Gastrokirurgisk seksjon mottar nesten utelukkende (mer enn 80%) elektivt henviste pasienter. Den kirurgiske virksomheten omfatter først og fremst pasienter som har alvorlige, og ofte ondartede sykdommer i lever/galleveier, pankreas, tarm og binyrer. Avansert laparoskopisk teknikk er en viktig del av behandlingstilbudet. Pasienter med komplikasjoner etter gjennomgått behandling ved andre sykehus blir også mottatt for vurdering og behandling. Seksjonen får også pasienter henvist fra andre sykehus for såkalt ”second opinion”, der nødvendig utredning vurderes og eventuelt suppleres og ulike behandlingsvalg drøftes. I tillegg har seksjonen ansvar for utenbysboende pasienter som under opphold i Oslo får behov for akutt kirurgisk behandling av gastroenterologisk lidelse.

Hver dag gjennomføres felles morgenmøte for samtlige leger ved Kirurgisk avdeling. Ved gastrokirurgisk seksjon gjennomføres det previsitt og visitt på sengeposten hver morgen/ formiddag og ettermiddag. Assistentlegene gjennomfører vanligvis formiddagsvisitten etter felles pre-visitt, mens vakthavende overlege har ansvar for visitt til pasientene om ettermiddagen. De fleste legene deltar på previsittene. Ved seksjonen er det ansatt til sammen 5 overleger, og 3 assistentleger som er i spesialistutdanning i gastroenterologisk kirurgi. I tillegg deltar en overlege ansatt ved Intervensjonssenteret, Rikshospitalet, i overlegenes bakvaktsturnus. Assistentlegene går i 11-delt primærvaktturnus og har tilstedevakt på sykehuset. Overlege i bakvakt er tilstede på sykehuset frem til kl 21. Vaktskiftet skjer i forbindelse med det daglige morgenmøtet.

Fra mars 2005 er det foretatt betydelige endringer i sykehusets journaldokumentasjonssystem ved utbygging av IT-systemene for blant annet elektronisk journal, bildediagnostikk og rapportering av prøvesvar. Dette arbeidet er ikke sluttført. Det er blitt gitt opplæring til personalet.

Funksjonen som pasientansvarlig lege er som hovedregel plassert hos opererende kirurg. Der det ikke er tatt stilling til spørsmål om operativ behandling, får pasienten tildelt pasientansvarlig lege på første visitt. Når innlagt pasient ber om samtale med lege, blir den lege som er tilgjengelig for arbeid i sengeposten tilkalt.

Funksjonen med pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person eller journalansvarlig person har i prinsippet ikke endret sykehusets praksis for kommunikasjon mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienten. Heller ikke i forhold til informasjon til pasienten og behandling av pasientjournalen er praksis endret.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger mottatt i brev av 04.04.2005 og av brev 22.04.2005 fra Rikshospitalet fremgår av vedlegg 1

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev av 21.02.2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Rikshospitalet-Radiumhospitalet med varsel om tilsyn
• Brev av 04.04.2005 fra Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 22.04.2005 fra Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF vedlagt ytterligere dokumentasjon
• Brev av 06.05.2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 23.05.2005

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

1. De 10 siste fullstendige pasientjournaler fra gastrokirurgisk sengepost som omhandler pasienter som har fått diagnosen gastrointestinal cancer i løpet av 2004

2. De 15 siste fullstendige pasientjournaler som omhandler gastrokirurgiske pasienter som har vært innlagt på Intensivavdelingen i 2004

3. Journaler til 5 pasienter innlagt i gastrokirurgisk sengepost i mai 2005

4. Eventuelle avviksregistreringer som er meldt på bakgrunn av at pleiepersonell i sengepost ikke har fått kontakt med vakthavende primærvakt/bakvakt på telefon, calling o.l.: ingen fremlagt

5. Eventuelle avviksregistreringer som er meldt på bakgrunn av at røntgen- og laboratoriesvar ikke er formidlet raskt nok til behandlingsansvarlig lege: ingen fremlagt

6. Deltakerlister fra introduksjonsmøter/opplæringsmøter for nytilsatte og vikarer for perioden 01.01.04 til 01.03.05.

Sluttmøte ble avholdt 24.05.2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder
• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom leger og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter

Avvik 1
Relevante pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournalen

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler fra 2004 viste at kirurg med få unntak ikke dokumenterte vurderinger og behandlingstiltak utover operasjonsbeskrivelsen
• I intervju kommer det fram at kirurgene systematisk gjennomgår behandlingen av den enkelte pasient minst to ganger daglig, men at de ikke alltid dokumenterer vurderinger og behandlingstiltak utover det som blir dokumentert i operasjonsbeskrivelsen. Dette er ikke i samsvar med seksjonens retningslinjer.
• Ved journalgjennomgang ble det ikke funnet journalnotat gjort av kirurg mens pasienten var på intensivavdelingen
• Ved intervju fremkom at kirurger og anestesileger har en fortløpende og systematisk vurdering av gastrokirurgiske pasienter innlagt i Intensivavdelingen, men at de kirurgiske vurderinger kun i noen grad blir journalført, og da fortrinnsvis av anestesilege
• Gjennomgang av journaler for pasienter innlagt i Intensivavdelingen viste ingen notater fra kirurg ved overflytting til intensivavdelingen
• Ved journalgjennomgang forelå det ikke alltid dokumentasjon for kirurgens preoperative informasjonssamtale med pasient, og dokumentasjon for postoperativ samtale med pasient forelå bare i enkelte epikriser
• Ved journalgjennomgang ble det sjelden funnet dokumentasjon på samtale ved utskrivning, utover de gangene epikrise ble skrevet ved utskrivning i forbindelse med overføring til annet sykehus

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt:
• om patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
• om det er avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
• om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• mellom anestesilege og kirurg
• mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det er ikke gitt avvik eller merknader på dette området, men det vises til avvik 1 under område 1.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelig språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• tildeling av passord og koder
• fysisk tilgjengelighet til datamaskiner

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskriving får formidlet informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløp

Det er ikke gitt eget avvik eller merknader på dette området, men det vises til avvik 1 under område 1.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Seniorrådgiver (lege) Håkon Toft, Helsetilsynet i Oslo og Akershus, revisor
Seniorrådgiver (jurist) Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark, revisor
Overlege/professor dr. med. (spesialist i gastrokirurgi) Jon Arne Søreide, Stavanger Universitetssykehus, fagrevisor

Vedlegg 1 til Rapport fra tilsyn med kommunikasjon i helseforetak sombehandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ved Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF:

7.  Dokumentasjon mottatt i brev 04.04.2005

• Rikshospitalets Virksomhetsplan 2004
• Årsmelding 2003
• Organisasjonskart Rikshospitalet
• Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF Kompetanseutvikling Kurs våren 2005
• Endelige resultater for Rikshospitalets virksomhet i 2004

6. Dokumentasjonssystemet

• Journalhåndbok – kapittel 1 – 1.5 av 01.11.2002
• Journalhåndbok – kapittel 1.6 – 1.10 av 07.02.2005
• Rydding av pasientjournalene av 31.03.2000
• Klinisk portal – Informasjon og tilhørende prosedyrer av 15.03.2005
• Kvittering for mottak av prøvesvar i Klinisk portal (EPJ) av 20.01.2005
• Forsendelse av journalnotat, brev, epikrise til interne og eksterne adresser (EPJ) av 15.03.2005
• Signering av elektronisk journaldokumentasjon (EPJ) av 28.01.2005
• Registrering på ”A0 – kritisk informasjon” i elektronisk pasientjournal (EPJ/DocuLive) av 28.01.2005
• Aktualiseringslogg i DocuLive av 25.11.2003

7. Kirurgisk avdeling

• Årsmelding 2004
• Organisasjonskart
• Organisasjonskart for sykepleietjenesten ved gastro-urologisk sengepost – kirurgisk avdeling
• Oversikt over ansatte sykepleiere
• Pasientbelegg i forhold til plantall og personellbelastning
• Årsrapport 2004 ”Organtransplantasjon”
• Riksnett – klinikerveiens innhold og metoder
• Ansettelsesbetingelser i forhold til språkkompetanse – ingen prosedyre foreligger
• Stillingsbeskrivelser/instrukser/fullmakter etc
• Navn på sykepleiere, hjelpepleiere og leger ved sengepost for gastroenterologisk kirurgi/urologi og seksjon for gastroenterologisk kirurgi pr 31.03.2005
• Styrende dokumenter i kirurgisk avdelings kvalitetssystem, herunder

• Avvikshåndtering og erfaringsoverføring av juli 2003
• Velkommen til Kirurgisk avdeling, seksjon for mage-tarm sykdommer og urologi

8. Anestesiavdelingen - Administrativ del av Håndbok for dagligarbeid Nivå 2

• Målsetting av 01.01.2005
• Oppgaver og faglig virksomhet av 01.01.2005
• Organisasjon av 01.01.2005
• Ressurser av 01.01.2005
• Samtalerelasjoner av 01.01.2005
• Planlegging av 01.01.2005
• Opplæring av 01.01.2005
• Dokumentasjon av 01.01.2005
• Informasjon av 01.01.2005
• Avviksbehandling og erfaringstilbakeføring
• HMS-handlingsplan Anestesiavdelingen 2004

9. Anestesiavdelingen – Intensivseksjonen

• Antall intensivpasienter m.m.
• Organisasjonskart
• Sjekkliste og vurderingsskjema
• Personlige opplysninger og organisasjonstilhørighet
• Anestesiavdelingen, Intensivseksjonen – oversikt over sykepleier
• Generell Intensivenhet Prosedyreoversikt av 17.01.2005

10. Dokumentasjon fra Avdeling for medisinsk biokjemi, herunder

• Organisasjonskart
• Kvalitetsmanualen kapittel 10.4, Utdanning og opplæring
• Opplæring av nyansatte: Preanalytisk seksjon
• Sjekkliste for opplæring av nyansatte: Preanalytisk seksjon
• Opplæringsprogram for nyansatte
• Prosedyre for autorisasjon
• Stillingsannonse for bioingeniør
• Kvalitetsmanualen kapittel 1.4, Stillinger, organisasjonsplan, ledelse og stedfortredere
• Stillingsbeskrivelse for overlege
• Stillingsbeskrivelse for bioingeniør
• Prosedyre for telefonisk formidling av analyseresultater

11. Dokumentasjon fra Radiologisk avdeling

• Organisasjonskart
• Opplæringsplaner
• I virksomhetens kommunikasjonssystemer
• Ved innføring av nye systemer/prosedyrer
• I bruk av teknisk utstyr
• For nyansatte
• For vikarer og innleid helsepersonell
• Ansettelsesbetingelser i forhold til språkkompetanse
• Stillingsbeskrivelser/instrukser
• Oversikt over styrende dokumenter i internkontroll-/kvalitetssystemet

Dokumentasjon mottatt i brev 22.04.2005:

1. Ukeplan/bemanningsplan for sengepost for gastroenterologisk kirurgi og urologi i uke 21

2. Oversikt over leger og sykepleiere knyttet til gastroenterologisk kirurgisk seksjon og sengepost for gastroenterologi og urologi, med angivelse av tidspunkt for ansettelse i stillingen.