INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Reviderte områder
5 Funn
Vedlegg 1 Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 2. Dokumentunderlag

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Helsetilsynet fant ikke holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble imidlertid funnet grunnlag for å gi ett avvik og en merknad:

Avvik: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig. Det vises til spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Merknad: Kvalitetssystemet ved sykehuset og for avdelingen er ikke implementert i kirurgisk avdeling.

Dato: 21.06.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling, Helgelandssykehuset HF, Avdeling Sandnessjøen, i perioden 03.03.05 – 21.06.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører inneværende år.

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2005 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn i helseforetakene med temaet kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Innen Helse Nord RHF blir det gjennomført tilsyn ved èn avdeling i hvert av de fem sykehusforetakene. Avdelingene er valgt ut fra at de mottar gastrokirurgiske akuttpasienter samt behandler gastrointestinal cancer. Revisjonsteamet består av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark, samt en fagrevisor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helgelandssykehuset HF består av Avdeling Sandnessjøen, Avdeling Mo i Rana og Avdeling Mosjøen. Avdeling Sandnessjøen er lokalsykehus for 10 kommuner; Alstahaug, Dønna, Herøy, Leirfjord, Lurøy, Vega, Vevelstad, Brønnøy, Sømna og deler av Bindal, med en befolkning på til sammen ca. 34.000 mennesker. Sykehuset har i alt 76 sengeplasser og over 350 ansatte. Kirurgisk sengepost har 17 senger, og har 30 ansatte hvorav 3 overleger. En overlegestilling er vakant. Intensivavdelingen har 8 senger til kirurgiske pasienter. Sykehuset bruker journalføringssystemet DIPS.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 03.03.05

Åpningsmøte ble avholdt den 02.05.05

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• De 15 siste journaler i 2004 på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer innlagt kirurgisk sengeavdeling ble gjennomgått
• De 15 siste journaler i 2004 på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensivavdelingen ble gjennomgått
• Sentralbordet ble den 03.05.05 bedt om å kontakte hhv. primærvakt og bakvakt ved hjelp av calling
• Sykepleier på sengepost ble den 04.05.05 bedt om å kontakte primærvakt ved hjelp av calling
• Gjennomgang av sjekklister utfylt i desember 2004 om ansatte ved kirurgisk avdeling behersker ulike rutiner, utstyr etc.

Sluttmøte ble avholdt 04.05.05

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
Tilsynet skulle avklare:

• om involvert helsepersonell på kirurgisk avdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende leger i hastesituasjoner
Tilsynet skulle avklare:

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
Tilsynet skulle avklare :

• om involvert helsepersonell, leger ved kirurgisk avdeling og ansatte på intensivavdeling, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
Tilsynet skulle avklare:

• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient
Tilsynet skulle avklare:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Helsetilsynet vil innledningsvis bemerke at man ved revisjonen ikke fant holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble ved tilsynet imidlertid funnet grunnlag for følgende avvik og merknader:

Avvik 1: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, heter det at helseinstitusjon som omfattes av loven skal sørge for at journalsystemene ved institusjonen er forsvarlige. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften), gitt med hjemmel bl.a. i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, er det gitt regler om hvilke krav som stilles til drift, innhold og opprettelse av journalsystemer.

I følge journalforskriften § 5 skal det som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient. Dersom det ikke er hensiktsmessig å ha en samlet pasientjournal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. I så fall skal det fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder. I henhold til forskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39, skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal framgå av journalen hvem som er journalansvarlig person. Denne personen skal bl.a. ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen og sørge for at den er oversiktlig, ordnet og ikke inneholder unødvendige dokumenter. I forskriften § 8 fremgår hvilke opplysninger journalen skal inneholde, dersom de er relevante og nødvendige. Journalen skal føres fortløpende og nedtegnelser i den skal dateres og signeres, jf. forskriften § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Journalene som ble gjennomgått, var delt i hovedjournal og kardex. De to journaldelene var ikke oppbevart på samme sted. Det var ikke notert på hovedjournalen at det fantes en tilleggsjournal, hvor denne var og hva den inneholdt. Jf. journalforskriften § 5.
• Det er ikke utpekt journalansvarlig person for noen av de gjennomgåtte journalene. Det vises til journalforskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39.
• I omlag halvparten av tilfellene i de til sammen 30 gjennomgåtte pasientjournalene var medisinordineringen ikke signert, jf. journalforskriften § 7.
• Journalene som ble gjennomgått, var til dels uryddige. Noen journaler inneholdt overflødige dokumenter og journalene var til tider vanskelig å finne fram i. Det vises til journalforskriften § 8.
• Journalføringen var til dels for sparsom. Det var i flere tilfeller for sjelden og for mangelfull føring. Jf. journalforskriften § 8.
• Ovennevnte observasjoner vedrørende journalsystemene ble bekreftet i intervju.

Merknad: Kvalitetssystemet ved sykehuset og for avdelingen er ikke implementert i kirurgisk avdeling.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet et kvalitetssystem for sykehuset, også med spesifikke prosedyrer for kirurgisk avdeling. Kvalitetssystemet er imidlertid lite kjent blant de ansatte på kirurgisk avdeling og i liten grad implementert i avdelingen. Nye eller reviderte prosedyrer sendes til de ansatte på deres e-postadresse, men de ansatte leser i liten grad post sendt på mail. De ansatte er i begrenset grad involvert i utviklingen av kvalitetssystemet, for eksempel ved utarbeidelse av prosedyrer og ved tilbakemelding om erfaringer med kvalitetssystemet. Helsetilsynet har også merket seg at en del av prosedyrene er utarbeidet, men ikke godkjent. Det er derfor uklart hvorvidt de faktisk er distribuert til de ansatte.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
seniorrådgiver Birgit Heier Johansen

Fagrevisor:
gastrokirurg overlege dr. med. Ronald Mårvik, St. Olav hospital, Trondheim

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning; tilsendt dokumentasjon:

• Mål
  Målsetting for kirurgisk avdeling, datert 08.10.02
• Årsmelding/rapport for 2004, kirurgisk avdeling
• Organisasjonskart for Helgelandssykehuset Sandnessjøen og aktuelle avdelinger:
  - Klinisk organisasjon Sandnessjøen (udatert)
  - Organisasjons- og funksjonskart kirurgisk avdeling (utarbeidet i 2002, men det fremgår ikke at den er godkjent)
  - Organisasjonskart røntgen (utarbeidet i 2002, men det frem går ikke at den er godkjent)
  - Organisasjonskart laboratoriet med blodbank, sist revidert 15.10.02
  - Organisasjonskart intensiv avdeling, sist revidert 01.10.02
• Stillingsbeskrivelser/-instrukser:
  - Avdelingssjef kirurgisk område, sist revidert 01.07.04
  - Avdelingssjef akutt område, sist revidert 01.07.04
  - Avdelingssykepleier (utarbeidet i 2001, men det fremgår ikke at den er godkjent)
  - Ass. avdelingssykepleier, sist revidert 26.11.01
  - Sjefsbioingeniør, sist revidert 18.10.02
  - Overbioingeniør laboratorium, sist revidert 15.10.02
  - Overbioingeniør blodbank, sist revidert 15.10.02
• Funksjonsbeskrivelser for pasientansvarlig og journalansvarlig lege, datert 28.01.05
• Personaloversikt kirurgisk avdeling, intensiv avdeling, røntgen og laboratorium
• Oversikt over kirurgisk avdeling med antall senger, herav gastrokirurgi, per 01.01.05
• Opplæringsplan og ev. andre dokumenter som gjelder nyansatte:
  - Introduksjon/opplæring nyansatte kirurgisk avdeling, intensiv, blodbank (utarbeidet 2001, men det fremgår ikke at den er godkjent)
  - Opplæring elektronisk pasientdatasystem
  - Mottak av nye arbeidstakere på kirurgisk avdeling
  - Sjekkliste for tilsatte ved kirurgisk avdeling, datert april 2003
  - Opplæringsplan laboratorium og blodbank, godkjent 06.04.05
• Oversikt over internkontrollsystemets oppbygging;
  overordnet kvalitetsdokument for Helgelandssykehuset (udatert)
• Relevante styrende dokumenter:
  - Ansvar for informasjonssikkerhet (udatert)
  - Håndtering av taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt (udatert)
  - Innsyn i pasientjournal, utlevering av journalkopi og journallogg, gyldig fra  01.02.05
  - Risikovurdering av informasjonssikkerhet (udatert)
  - Risiko- og sårbarhetsanalyse for avdeling/område (udatert)
  - Avvik – melding og saksgang, sist revidert 16.03.05
  - Internhenvisninger – kvalitetssikring og journalføring, godkjent 02.07.03
  - Henvisningsrutine mellom kirurgisk og medisinsk avdeling (udatert)
• Andre dokumenter som kan bidra til å gi oversikt og informasjon
  Oversikt over kvalitetsdokumenter ved kirurgisk avdeling, intensiv avdeling, laboratoriet med blodbank og røntgenavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 03.03.05 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• E-post av 08.04.05 fra Helgelandssykehuset HF, Avd. Sandnessjøen, med oversendelse av relevante dokumenter
• Brev av 13.04.05 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program for tilsynet

Dokumentasjon framlagt under tilsynet:

• Referat fra avdelingsmøter plan 6
• Informasjonsdokument: Velkommen til kirurgisk sengepost, revidert nov. 2004
• Sjekkliste for ansatte ved kirurgisk avdeling, revidert april 2003
• Prosedyre for pålogging av DIPS
• Bruk av Internett og e-post, datert 14.05.01
• Ulike kvalitetsdokumenter for Helgelandssykehuset:
  - Avdelingsmøter, godkjent 09.03.01
  - Bruk av rørposten, sist revidert 09.03.01
  - Calling-systemet i sykehuset, godkjent 08.03.01
  - Telefonrutiner, godkjent 08.03.01
  - Bruk av personlig kode til data`n, sist revidert 18.04.02
  - Pasientkurveføring, godkjent 09.03.01
  - Passordrutiner, sist revidert 14.05.01
  - Preoperative rutineundersøkelser, sist revidert 06.04.01
  - Føring av væskebalanse. ”Inn og ut-skjema”. Sist revidert 28.05.02
  - Preoperativ informasjon til pasient, godkjent 07.10.02
  - Retningslinjer for valg av vikarbyråer, godkjent 21.11.02
  - Mottak av multitraumepasient, godkjent 11.06.02
  - Samarbeid med laboratoriet, datert 18.02.02
  - Samarbeid med røntgen (utarbeidet, men det framgår ikke at den er godkjent)
  - Melding om avvik, lab. og blodbank, godkjent 07.04.05
  - Instruks for vaktbytte, godkjent 15.04.02
  - Mottak og behandling av eksterne klager/avvik, godkjent 19.06.02
  - Kontroll av kvalifikasjoner ved ansettelse, godkjent 23.01.02
  - Kravspesifikasjon for anestesilegevikarer, siste versjon 30.12.02
  - Besvarelse av henvisninger, godkjent 25.01.02
  - Besvarelse av røntgenhenvisninger (utarbeidet, men det framgår ikke at den er godkjent)
  - Tilkalling av radiolog på vakt (utarbeidet, men det framgår ikke at den er godkjent)
  - Varsling til hjemmevakter - utrykningstid (utarbeidet, men ikke godkjent)
  - Viktig informasjon til deg som er pårørende (udatert)
• Oversikt over arbeidsflytrutiner for leger ved alle avd./skrivestuer/poliklinikk/ekspedisjoner, gyldig fra 01.01.05
• Regler for liggetid og overflytting fra postoperativ overvåking til sengepost, udatert
• Veileder for turnusleger, oppdatert mars 2005
• Informasjonsskriv for nyansatte leger
• Journalhåndbok for Helgelandssykehuset, arbeidsutkast juli 2004