Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemning ved endring i bistandsbehov.
• Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming
• Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang

Det blei under tilsynet avdekka følgjande avvik:

• Kommunen har satt i verk tiltak som inneberer bruk av tvang og makt ovanfor enkelte personar med psykisk utviklingshemning utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt.

Det blei under tilsynet funnet grunnlag for å gje følgjande merknad:

• Kommunen bør forbetre rutinane for opplæring i bruk av tvang og makt heimla i sosialtenestelova.

Dato: 08.07.05

1. Innleiing
Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Herøy kommune den 30. og 31. mai 2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til fylkesmannen i år, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Tilsynet er gjennomført ved systemrevisjon av Herøy kommune sine sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming. Tilsynet er ein kombinasjon av systemrevisjon og stadlege (individ) tilsyn. Det blir utarbeidd særskilte tilsynsrapportar knytt til dei stadlege tilsyna og det er berre dei generelle funn frå dei to stadlege tilsyna som er teke med i denne rapporten.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene fastsett i lov eller forskrift.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Herøy kommune har om lag 8400 innbyggarar og av desse er det 39 personar med psykisk utviklingshemning som mottek helse- og sosialtenester frå kommunen. Det er såleis forholdsvis mange personar med psykisk utviklingshemning i kommunen sett i høve til landsgjennomsnittet.

Herøy kommune har fleire ressurskrevjande brukarar med psykisk utviklingshemming og kommunen har sett i verk eit eige prosjekt i kommunen i nært samarbeid med spesialisthelsetenesta. Hovudmålsettinga med prosjektet er:

• skape stabile, trygge og gode livsvilkår for personar som vert omfatta av prosjektet
• skape trygge og gode arbeidsvilkår for tilsette, og sikre nødvendig kompetanseutvikling i arbeidsmiljøet.
• Optimal bruk av menneskelege og økonomiske ressursar ved hjelp av koordinering og samhandling av interne og eksterne samarbeidspartar.

Herøy kommune har inngått avtale med Herøy vidaregåande skole om å starte opp med fagutdanning og fleira av dei tilsette har meldt sin interesse.

Det vart før tilsynet gjennomført samtale med habiliteringstenesta i Molde.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Delegasjonsreglement gjeldande frå 01.02.2000
• Vedlegg til delegasjonsfullmakt til pleie og omsorgsleiar
• Oversikt over opplæringstiltak 2005-2008
• Prosjektbeskriving – koordinering av habiliteringstenester
• Prosedyremal for kvalitetssikring
  - førebygge bruk av tvang og makt
  - skadeavvergande tiltak i naudsituasjon
  - vedtak om tiltak som inneberer tvang og makt
  - tryggleik, forutsigbarhet og respekt i forhold til tenestetilbodet
  - tildeling av helse og sosialtenester
  -  avvikshandtering
• Veiledande momentliste i samband med vedtak om tiltak etter lov om sosiale tenester kap 4A
• Mal for søknad om dispensasjon frå utdanningskravet
• Mal for meldingar etter sosialtenestelova § 4A-5 tredje ledd bokstav A.
• Mal for rapportering av avvik
• Skjema for teieplikt
• Søknadsskjema for pleie og omsorgstenester
• Satsar for pleie og omsorgstenester frå 01.01.05.
• Oversikt over dei tilsette ved eit av kommunen sine bufelleskap, som arbeider med tenestemottakarar med kap 4A vedtak.
• 15 enkeltvedtak om sosiale tenester etter sosialtenestelova kap. 4

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn
Melding om tilsyn blei sendt ut 23.03.05

Opningsmøte
Opningsmøte blei halde 30.05.05

Intervju
10 personar vart intervjua

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Samtale med pårørande og hjelpeverje til to tenestemottakarar
• Samtale med ein tenestemottakarar og synfaring i vedkommande sin heim
• Gjennomgang av saksdokument i enkeltsaker.

Sluttmøte
Sluttmøte blei halde 07.06.05

Område 1: Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemning.

Det blei ikkje funne grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 2 Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik 1
Kommunen har satt i verk tiltak som inneberer bruk av tvang og makt ovanfor enkelte personar med psykisk utviklingshemning utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Lov om sosiale tenester §§ 4A-5, 4A-7 og 4A-8, jf. forskrift om internkontroll § 4 andre ledd, bokstav g.

Kommentar:

Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd vedtaket. Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i § 4A-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendes melding om avgjerda til faglig ansvarlig for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje vert sett i verk tvang utan at alle krava i lova er oppfylt.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og i intervju går det fram at det nyttast systematisk skadeavverjande tiltak overfor ein brukar utan at kommunen sitt vedtak er overprøvd og godkjent av fylkesmannen.
• Ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og i intervju går det fram at enkelte brukarar i kommunen får innelåst personlege eigedelar som mat, røykesaker, briller, drops og tannkrem, utan at det er fatta vedtak om det som er overprøvd og godkjent av fylkesmannen.
• Ved gjennomgang av tilsendte meldingar om skadeavverjande tiltak i enkelthøve og i intervju kom det fram at det vert nytta tiltak som inneberer tvang og makt utan at det faktisk føreligg ein naudsituasjon slik lova krev.
• Ved gjennomgang av tilsendte meldingar om skadeavverjande tiltak i enkelthøve og i intervju kom det fram at kommunen samlar opp meldingar for ein periode før det vert oversendt til fylkesmannen og pårørande/hjelpeverje.

Merknad:

Kommunen bør forbetre rutinane for opplæring i bruk av tvang og makt heimla i sosialtenestelova.

Kommentar:
I følgje sosialtenesteloven § 4A-4, plikter kommunen å sørgje for nødvendig opplæring, faglig rettleiing og oppfølging i gjennomføring av tiltak. Når kommunen ikkje har eintydige rutinar for når ein skal nytte tiltak som inneberer tvang og makt, vil faren for at det vert nytta unødig tvang og makt auke. Uklare rutinar svekkar rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan vere aktuelt å bruke tvang og makt.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det kom i intervju fram at tenesteytarane ovanfor ein tenestemottakar hadde ulik oppfatning av når tiltak som innebar tvang/ makt skulle settes i verk. Inngrepskriteria vart oppfatta forskjellig.
• Det kom i intervju fram at nye tenesteytarar ikkje får eigne opplæringsvaktar saman med to andre tenesteytarar som er vande med tenestemottar.

Område 3 Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt.

Det blir som nemnt ovanfor utarbeid særskilte tilsynsrapportar knytt til dei to stadlege tilsyna. Det er berre funn frå dei to stadlege tilsyna som viser systematisk mangel på oppfylling av myndigheitskrav, eller der det er forbetringspotensiale i det kommunal system som er tatt med i denne rapporten.

Det blei ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Det blir utarbeidd eigne rapportar frå desse tilsyna som er unnateke offentlegheit.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Fylkesmannen deltok:
Rådgjevar Janne Bjørsnøs, revisjonsleiar
Rådgjevar Christine Colban, revisor
Førstekonsulent Marit Vestad, revisor