Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning – ved endring i hjelpebehov.
• Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming
• Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang

Det ble avdekket 3 avvik under tilsynet, men ikke gitt noen merknader.

• Kommunen har iverksatt bruk av tvang og makt ovenfor personer med psykisk utviklingshemning uten at loven sine krav til saksbehandling er fulgt.
• Tidligere godkjente tiltak om bruk av tvang og makt er ikke avsluttet ved vedtaksperiodens slutt.
• Kommunen utøver tvang/makt utover de tiltak som er beskrevet i vedtaket og som er godkjent av fylkesmannen.

Dato: 08.07.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Molde kommune 19. og 21. april 2005. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på krav som myndighetene har fastsatt i lov eller forskift.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Molde kommune har om lag 24 000 innbyggere, og av disse er det 82 personer med psykisk utviklingshemming som har vedtak etter sosialtjenesteloven kapittel 4. Molde kommune har således et lavere antall personer med utviklingshemning enn landsgjennomsnittet.

Molde kommune har organisert seg slik at avdelingen tiltak funksjonshemmede har ansvar for å organisere de fleste kommunale tiltakene for mennesker med utviklingshemming i Molde kommune.

I tillegg til sosiale tjenester til psykisk utviklingshemmede har avdelingen har også ansvar for koordinering av tjenester, og annen bistand til andre med funksjonshemming under 18 år. I enkelte tilfeller ytes koordinerende tjenester til kronisk syke under 18 år.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for kommunen
• Reglement for utøvelse av myndighet i medhold av særlov m.v.
• Delegasjonsskriv
• Oversikt over ledere ved botjenesten, dagsenteret og avlastningstjenesten
• Kompetanseplan for 2005
• Skjema og rutinebeskrivelse for føring av avviksrapport
• Rutineperm for lov om sosiale tjenester utarbeidet av kommunen til bruk for de ansatte
• Oversikt over ansatte i et av kommunens bofelleskap
• De siste enkeltvedtakene etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d til beboerne i 3 av kommunens bofelleskap

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.03.2005

Åpningsmøte ble avholdt 19.04.2005

Intervjuer
Det ble i løpet av 19. og 21. april intervjuet 11 personer.

Samtaler/besøk i bolig

I forbindelse med de to stedlige tilsynene ble det gjennomført samtaler med pårørende/hjelpeverge. Representanter fra fylkesmannen var på besøk hos tjenestemottakerne i deres bolig og fikk da anledning til å gjennomføre samtaler med tjenestemottakerne.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av:

• mappene til 4 personer med psykisk utviklingshemning
• prosedyrebeskrivelse knyttet til forberedelse holding/føring tiltak ovenfor en person med psykisk utviklingshemming

Sluttmøte ble avholdt 26.04.05

Område 1: Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning
Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området

Område 2: Ulovlig bruk av tvang og makt ovenfor personer med psykisk utviklingshemming.

Avvik 1:
Kommunen har iverksatt bruk av tvang og makt ovenfor personer med psykisk utviklingshemning uten at loven sine krav til saksbehandling er fulgt.

Avvik fra følgende myndighetskrav fastsatt i lov:

• Sosialtjenesteloven § 4A-5, § 4A-7 og § 4A-8, samt internkontrollforskriften §§ 3 og 4, annet ledd bokstav g.

Kommentar:
Saksbehandlingsreglene i sosialtjenesteloven er satt for å sikre at det ikke iverksettes tvang og makt uten at alle lovens krav er oppfylt. Når det anvendes tvang og makt for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hygiene, personlig trygghet m.v. og / eller som planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner skal det foreligge et vedtak. Et slikt vedtak om bruk av tvang og makt kan bare fattes av overordnet faglig ansvarlig og kan ikke gjennomføres før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket. Ved enkeltstående nødsituasjoner som oppstår plutselig og der beslutning om bruk av tvang/makt må fattes umiddelbart på stedet for å hindre eller begrense vesentlig skade umiddelbart, skal saksbehandlingsreglene i § 4A-7 første ledd følges. Dette innebærer bl.a. at melding om beslutningen straks skal sendes til fylkesmannen. Begrunnelsen for at saksbehandlingsreglene er forskjellige ved bruk av tvang og makt i gjentatte nødsituasjoner og enkeltstående nødsituasjoner, er at en faglig og etisk forsvarlig håndtering av gjentatte nødsituasjoner tilsier at kommunen må vurdere på forhånd hvordan de skal unngås og hvordan man på mest mulig skånsom måte kan unngå at vesentlig skade oppstår.

Fylkesmannen har ikke i denne omgang tatt stilling til hvorvidt tiltakene nedenfor faktisk ville blitt godkjent hos fylkesmannen dersom kommunen hadde fattet vedtak og sendt det til overprøving.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og/eller besøk i bolig og/eller mappegransking kom det fram:
  - at kommunen benytter passeringsalarm som varsler personalet når enkelte tjenestemottakere går inn og ut av leiligheten sin
  - at enkelte tjenestemottakere får låst inne private gjenstander
  - at det ovenfor en tjenestemottaker blir systematisk benyttet tiltak for å hindre utagering
  - at enkelte tjenestemottakere får avstengt/avlåst rom i boligen. Dette er rom som for eksempel kjøkken, bad og bod.
  - at en tjenestemottaker systematisk får avstengt sin verandadør
  - at kommunen benyttet barnesikring på skap og skuffer for å hindre tjenestemottaker å komme til
  - at det foregår systematisk matregulering ovenfor en tjenestemottaker
  - at det benyttes bakknappet pysjamas, samt hel body ovenfor en tjenestemottaker
  - at det benyttes holding/føring overfor enkelte tjenestemottakere
  -at det taes ut sikringer til komfyren i leiligheten til en tjenestemottaker
  
  uten at det er fattet vedtak som er overprøvd og godkjent av fylkesmannen.
• Det kom i intervju og ved gjennomgang av tilsendte meldinger fram at det benyttes tvang/makt ved skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner uten at straks skrives og sendes melding om dette. Dette gjelder bla. episoder med utagering utenfor bolig. (Dette omfatter både der a-meldingene samles opp før de sendes, og der a-meldinger ikke sendes i det hele tatt)
• Det kom fram i intervju at fylkesmannen har mottatt skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner for tiltak som brukes systematisk og som det derfor skulle ha vært fattet vedtak på, med hjemmel i § 4A-5, bokstav b eller c. Det framgår av ”Rutineperm for lov om sosial tjenester kap. 4A at kommunen har som rutine å fatte vedtak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav a, selv om det foreligger tiltaksbeskrivelse.

Område 3: Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang.
Det er som nevnt ovenfor utarbeidet særskilte tilsynsrapporter for de to stedlige tilsynene som er gjennomført. Det er bare eventuelle funn fra disse to tilsynene som viser svikt i kommunens system, eller som utgjør et forbedringspotensialet i det kommunale system som er tatt med i denne rapporten.

Avvik 1:
Tidligere godkjente tiltak om bruk av tvang og makt er ikke avsluttet ved vedtaksperiodens slutt.

Avvik fra følgende myndighetskrav fastsatt i lov:

• Sosialtjenesteloven § 4A-5 og § 4A-7, § 4A-8, samt internkontrollforskriften §§ 3 og 4, annet ledd bokstav g.

Kommentar:
Ifølge sosialtjenesteloven § 4A-7 andre ledd, kan et vedtak treffes for inntil 12 måneder om gangen. Dersom det er behov for tiltak utover en 12 måneders periode må det fattes nytt vedtak, som må overprøves av fylkesmannen jf. § 4A-8. Det nye vedtaket kan ikke settes i verk før det er godkjent av fylkesmannen, jf. § 4A-7 fjerde ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju, gjennomgang av tilsendte meldinger om bruk av skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller og ved besøk i bolig kom det fram at tiltakene som er beskrevet i tidligere vedtak fortsatt er i bruk i samsvar med tidligere overprøving. Vedtakene gikk ut henholdsvis høsten 2003 og høsten 2004.

Avvik 2:
Kommunen utøver tvang/makt utover de tiltak som er beskrevet i vedtaket og som er godkjent av fylkesmannen.

Avvik fra følgende myndighetskrav fastsatt i lov:

• Sosialtjenesteloven § 4A-5 og § 4A-7, § 4A-8, samt internkontrollforskriften §§ 3 og 4, annet ledd bokstav g.

Kommentar:
I følge sosialtjenestelova § 4A-7, tredje ledd bokstav c, skal tiltakene som settes i verk beskrives og det skal legges frem en faglig begrunnelse for de aktuelle tiltakene. Godkjenningen fra fylkesmannen beskriver rammene for hvilke tiltak som kan benyttes, og kommunen kan ikke gå utover de tiltak som er beskrevet i vedtaket som er overprøvd. Saksbehandlingsreglene i § 4A-7 og 4A- 8 skal sikre at det ikke blir satt i verk tiltak som innebærer tvang/makt uten at alle kravene i loven er oppfylt. Det er derfor viktig for tjenestemottakeren sin rettsikkerhet at saksbehandlingsreglene i sosialtjenesteloven følges i forhold til alle tiltak som har element av tvang og makt.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og ved besøk i bolig kom det fram at et tiltak med matregulering gjennomføres utover det som er overprøvd og godkjent av fylkesmannen, ved at andre ting enn mat er innelåst.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Rådgiver Janne Bjørsnøs, revisjonsleder
Rådgiver Christine Colban, revisor
Førstekonsulent Marit Vestad, revisor