INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Det ble påpekt 4 avvik og 1 merknad.

Sikker og entydig praksis for informasjonsutveksling mellom helsepersonell er viktig for at pasientene skal få nødvendig og riktig behandling. Dette omfattes av kravet til forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og kravet om at sykehuset skal sikre at virksomheten drives i tråd med lover og forskrifter som finnes i internkontrollforskriften.

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

På dette området ble det konstatert ett avvik:

• Sykehuset har ikke sikret at relevante og nødvendige pasientopplysninger journalføres når pasienten er innlagt i sengepost. (Avvik 1)

Det ble også konstatert en merknad:

• Sykehuset hadde ikke sikret en helt entydig og forpliktende praksis for overføring av informasjon til vakthavende leger på ettermiddagen (Merknad 1)

Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

På dette området ble det også konstatert ett avvik:

• Det var ikke tilstrekkelig trygg praksis rundt formidling av svar fra laboratorieundersøkelser og røntgenundersøkelser (Avvik 2)

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling og opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på disse områdene.

Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

På dette området ble det konstatert to avvik:

• Sykehuset hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for trygg kommunikasjon med pasientene.(Avvik 3)
• Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene. (Avvik 4)

Det er et krav i pasientrettighetsloven at pasienter har rett til nødvendig informasjon for å få innsikt i sin helsetilstand og den behandling som er gitt. Det er også et krav at dette skal journalføres. Dersom det ikke journalføres vil det ikke være mulig i ettertid å vite sikkert hva slags informasjon som er gitt.

Det er også et krav i helselovgivningen at pasienter på sykehus skal ha utnevnt pasientansvarlig lege, journalansvarlig person og informasjonsansvarlig person. Dette betegnes som ansvarsposisjoner i forhold til pasientene. Det er et krav at det skal journalføres hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person.

Internkontroll

I tilknytning til avvik 1 og 2 blir det i rapporten påpekt at det i liten grad var foretatt en systematisk vurdering av risiko og sårbarhet på de aktuelle områder, og heller ikke en påfølgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige). Dette er ikke i tråd med bestemmelsene i internkontrollforskriften § 4 f og g.

Dato: 24. august 2005

Dato: 24. august 2005

Elisabeth Lilleborge Markhus
fylkeslege

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF, Divisjon kirurgi, Fredrikstad i perioden 16. februar 2005 - <dato for endelig rapport> . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år og er en del av årets landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten. Hvert år gjennomføres det slike landsomfattende tilsyn, og i 2005 blir det gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Gastrokirurgisk seksjon ved Sykehuset Østfold HF i Fredrikstad er hovedsetet for gastrokirurgi i Østfold. Divisjon kirurgi i Fredrikstad omfatter også følgende andre fagområder: urologi, plastikkirurgi, kar-/ thorax- og endokrinologi-/ mammakirurgi.

Post A3 er en kombinert gastrokirurgisk og gastromedisinsk post. I 2004 var beleggsprosenten 103,7. Av dette var 73,2% øyeblikkelig hjelp. Gjennomsnittlig liggetid var 7,21 døgn.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Innholdfortegnelse for administrativ håndbok, aktuelle prosedyrer for tilsynet merket, men ikke vedlagt
• Innholdsfortegnelse for kvalitetshåndboken, Sykehuset Østfold HF,aktuelle prosedyrer vedlagt:
• Prosedyre vedr. opplæring i kvalitetssystemet
• Prosedyre vedr. erfaringsoverføring
• Prosedyre vedr. styringsdokumentasjon nivåinndeling
• Prosedyre vedr. avviksbehandling avviksskjemaer
• Prosedyre vedr. avviksbehandling lukking av avvik
• Prosedyre vedr. korrigerende tiltak
• Prosedyre vedr. kontinuerlig forbedring
• Innholdsfortegnelse for prosedyrehåndbok, Sykehuset Østfold HF
• Prosedyre vedr. Pasientansvarlig lege- ansvar og oppgaver , Sykehuset Østfold HF og Kirurgisk divisjon
• Prosedyre vedr. samtykke og medvirkning fra pasient
• Prosedyre vedr. rekvirering av prøver og undersøkelser som foretas ved Sykehuset Østfold HF og ved annet sykehus/ institutt/laboratorium
• Prosedyre vedr. legetilsyn fra annen spesialitet/ avdeling
• Prosedyre vedr. innleggelse av pasient fra en avdeling til en annen ved Sykehuset Østfold HF
• Prosedyre vedr. plikt til å føre journal og krav til journalens innhold
• Prosedyre vedr. informasjon til alvorlige syke pasienter
• Målsetting , Virksomhetsbeskrivelse , innsatsområder 2005-2006, kirurgisk bløtdelsavdeling, A3, Sykehuset Østfold HF
• Ny ledelsesstruktur kirurgisk avdeling
• Prosedyre vedrørende funksjonsbeskrivelse for: sykepleier 1,sykepleier 1 med sykepleiefaglig ansvar, sykepleier 1 med stedfortrederansvar, hjelpepleier, hjelpepleier 1 med elevveiledningsansvar, seksjonsoverlege, seksjonsleder og lederteam
• Prosedyre vedr. pasientinformasjon, A3 med vedlagt pre- og postoperativ pasient informasjon
• Årsrapport kirurgisk avdeling 2004 og kirurgisk avdeling A3 2004

• Oganisasjonskart
• Ansattelister
• Møter
• Prosedyre vedr. internkontroll A3
• Prosedyre vedr. avviksbehandling, lukking av avvik, og erfaringsoverføring for korrigering og endring av praksis.
• Tverrfaglige møter mellom klinikere og radiologer, Sykehuset Østfold HF
• Program for mottak og oppfølging av nyansatte ved A3
• Informasjonshefte til alle ”nyansatte leger”
• Prosedyre vedr. opplæringsplan for sykepleiere og hjelpepleiere ved A3
• Kompetanseoppbyggingsplan for 2005, A3

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. februar 2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 10. mai 2005

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 20 journaler på gastrokirurgiske pasienter ( 10 sist utskrevne pasienter fra gastrokirurgisk seksjon og de 10 sist utskrevne pasienter fra gastrokirurgisk seksjon med opphold på intensiv)
• Avviksmeldinger siste halvår

Sluttmøte ble holdt 11. mai 2005

5.1 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Området omfatter om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder

• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Avvik 1
Sykehuset har ikke sikret at relevante og nødvendige pasientopplysninger journalføres når pasienten er innlagt i sengepost.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2 jf. journalforskriften §§ 7 og 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble avdekket ved gjennomgang av journalene at det kunne være opp til 29 dager mellom lege notater
• I noen tilfeller viste sykepleiedokumentasjonen at det hadde vært medisinske hendelser og var iverksatt tiltak i perioden som skulle vært dokumentert i legejournal.

Merknad 1
Sykehuset hadde ikke sikret en helt entydig og forpliktende praksis for overføring av informasjon til vakthavende leger på ettermiddagen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var intensjoner om et møte mellom vakthavende overlege og sykepleier på post kl. 15. Vi fikk varierende opplysninger om hyppigheten av disse. Alternativet var at overlegen gikk innom senere på ettermiddagen og gikk gjennom pasientene sammen med sykepleier . Det var ingen forpliktelse til å gjøre dette, men de fleste gjorde dette.
• Assistentleger og turnuskandidater møttes til vaktskifte i mottakelsen også kl. 15. Bakvakt var ikke alltid tilstede i dette møtet. Alternativet var kontakt senere ved behov.
• Alle hadde en forståelse av at den som hadde noe å rapportere ved arbeidsdagens slutt hadde ansvar for å formidle dette til rette vedkommende.
• Formidling av informasjon om pasienter baserte seg i stor grad på den enkeltes ansvar og på tradisjon og tillit. Den baserte seg i liten grad på en overordnet styring med vurdering av risiko og sårbarhet på området, og en derpå følgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige).

Kommentar:
Sykehusets sikring av forsvarlig kommunikasjon mellom helsepersonell er vurdert i forhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlig virksomhet og intern-kontrollforskriften § 4.

5.2 Formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Området omfatter om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Avvik 2
Det var ikke tilstrekkelig trygg praksis rundt formidling av svar fra laboratorieundersøkelser og røntgenundersøkelser

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Undersøkelser som for posten så ut til å være bestilt i mottakelsen, var ikke alltid bestilt likevel.
• Det var rekvirerende leges ansvar å huske og sjekke svarene på prøver som ble rekvirert. Det var ikke noe system for å varsle når en prøve eller undersøkelse var ferdig.
• Det var ikke praksis for at røntgen avdelingen alltid ringte om patologiske resultater, heller ikke om uventede patologiske svar på rutineundersøkelser som f.eks påvist fri luft i abdomen ved en rutinemessig rtg. thorax.
• Laboratoriet hadde rutiner for å varsle (ringe) dersom et prøvesvar er patologisk. Det var faste kriterier for når dette skulle skje. Det ble ringt til rekvirerende avdeling. Når dette var mottakelsen ble svaret ringt dit, og de varslet legen. Når dette var posten ble svaret ringt dit. Dersom den som tok telefonen ikke var den sykepleier som hadde ansvar for pasienten, skulle ansvarshavende varsles umiddelbart. Dersom det var travelt, kunne det hende at svaret ble skrevet ned på en gul lapp for formidling senere. Ansvarlig sykepleier varslet deretter legen. Personalet opplevde ofte at det var for travelt.
• Sykepleier gjorde en vurdering av hvilke prøver det skulle ringes lege om. Det var ikke klare kriterier for denne vurderingen.
• Det var i liten grad foretatt en systematisk vurdering av risiko og sårbarhet på området, og en derpå følgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige).

5.3 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Området omfatter:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
  • mellom anestesilege og kirurg
  • mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik og merknader på dette området.

5.4 Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell

Området omfatter

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• • tildeling av passord og koder
  • fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området.

5.5 Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Området omfatter:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 3
Sykehuset hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for trygg kommunikasjon med pasientene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf pasientrettighetsloven § 3-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke tilfredsstillende rom for samtale på tomannshånd der det kan trilles inn seng.
• Informasjon ble for ofte gitt på flermannsrom/ seng
• Det var ofte flere korridorpasienter (gjennomsnittlig belegg i 2004 var på 103,7%)

Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 om forsvarlig journal- og informasjonssystemer jf internkontrollforskriften § 4, pasientrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon, helsepersonelloven § 10 om informasjonsansvarlig person, forskrift om pasientansvarlig lege m.v og helsepersonelloven § 39, 2. ledd om journalansvarlig person

 Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I operasjonsbeskrivelser var det ofte, men ikke alltid journalført at pasienten var informert på forhånd
• Det var meget sjelden journalført noe om informasjon etter inngrepet og ved utskrivelse. Det gjaldt både lege- og sykepleiedokumentasjon. I sykehusets prosedyre ”Informasjon til alvorlig syke pasienter” (SØ000PRO0341) heter det at sykepleieren skal dokumentere informasjonen i sykepleierjournalen.
• Det fremgikk ofte ikke av journalen hvem som var pasientansvarlig lege. Det fremgikk oftere av epikrisen, men ikke av kurveark, kardex, eller legejournal knyttet til selve oppholdet.
• Det fremgikk ikke av journalene hvem som var utpekt som journalansvarlig person.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet besto av:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (Helsetilsynet i Hedmark), revisjonsleder
Rådgiver Solveig Hagelskjær (Helsetilsynet i Østfold), revisor
Rådgiver Ingvild Aubert (Helsetilsynet i Oslo og Akershus), revisor
Overlege Rolv-Ole Lindsetmo, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor.