Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Helsetilsynet fant ikke holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble imidlertid funnet grunnlag for å gi tre avvik og én merknad:

Avvik 1: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 2: Det blir utpekt pasientansvarlig lege for hver pasient, men ordningen fungerer ikke i praksis.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om pasientansvarlig lege §§ 3 og 4, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 3: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 10, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Merknad 1: Kirurgisk avdeling har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at nyansatte og vikarer får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Dato: 15.8.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling Hammerfest fra 06.04.05 – til 15.08.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2005 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn i helseforetakene med temaet kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Innen Helse Nord RHF blir det gjennomført tilsyn ved en avdeling i hvert av de fem sykehusforetakene. Avdelingene er valgt ut fra at de mottar gastrokirurgiske akuttpasienter samt behandler gastrointestinal cancer. Revisjonsteamet består av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark og i tillegg en fagrevisor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Finnmark HF er organisert i tre klinikker, klinikk Hammerfest, klinikk Kirkenes og klinikk psykisk helse. Klinikkene skal dekke behovet for tjenester i Finnmark fylke med ca 75000 innbyggere. Klinikk Hammerfest dekker Alta, Kautokeino, Karasjok, Porsanger, Loppa, Hasvik, Måsøy, Kvalsund, Hammerfest og Nordkapp kommuner med ca 48000 innbyggere. Sykehuset har i alt 100 sengeplasser og 365 årsverk. Prosentandelen ø-hjelp var i 2004 på ca 60 på kirurgisk avdeling. Kirurgisk sengepost er både for ortopedisk og kirurgisk avdeling, med 14 senger til hver. Det pågår utbygging for å utvide til 31 senger totalt. Kirurgisk avdeling har 2,5 faste overleger og en overlegestilling som dekkes med vikarer, to assistentleger og tre turnusleger. Intensivavdelingen har en seng til kirurgiske intensivpasienter. Sykehuset bruker journalføringssystemet DIPS til legedokumentasjon, laboratorie- og røntgensvar.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning: Se vedlegg 2.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Helsetilsynets brev av 06.04.05 Varsel om tilsyn
• Virksomhetens brev av 04.05.05 Dokumentasjon, se vedlegg 2
• Helsetilsynets brev av 18.05.05 Program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.2005

Åpningsmøte ble avholdt 07.06.2005

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• De 13 siste journaler i 2004 på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer innlagt kirurgisk sengeavdeling ble gjennomgått
• De 11 siste journaler i 2004 på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensivavdelingen ble gjennomgått. Disse pasientene viste seg å være ordinære kirurgiske pasienter som hadde ligget på intensivavdelingen inntil ett døgn postoperativt. Ved gjennomgang av logg på intensivavdelingen fant Helsetilsynet kun 3 gastrokirurgiske intensivpasienter siste halvår 2004. De deler av deres journaler som fantes i DIPS ble gjennomgått
• Sykepleier på sengepost ble den 07.06.05 bedt om å kontakte hhv. primærvakt og bakvakt ved hjelp av calling
• Sykepleier på sengepost ble den 08.06.05 bedt om å kontakte primærvakt ved hjelp av calling
• Opplæringsmappe, turnuslege/ vikar kirurgisk avdeling
• Intern rapport etter journalgjennomgang ved kirurgisk avdeling

Sluttmøte ble avholdt 08.06.2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Tilsynet skulle avklare om involvert helsepersonell på kirurgisk avdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende leger i hastesituasjoner

Tilsynet skulle avklare om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Tilsynet skulle avklare:

• om involvert helsepersonell, leger ved kirurgisk avdeling og ansatte på intensivavdeling, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skulle avklare:

• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet skulle avklare:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Helsetilsynet vil innledningsvis bemerke at man ved revisjonen ikke fant holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble ved tilsynet imidlertid funnet grunnlag for følgende avvik og merknader:

Avvik 1: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, heter det at helseinstitusjon som omfattes av loven skal sørge for at journalsystemene ved institusjonen er forsvarlige. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften), gitt med hjemmel bl.a. i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, er det gitt regler om hvilke krav som stilles til drift, innhold og opprettelse av journalsystemer.

I henhold til forskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39, skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal framgå av journalen hvem som er journalansvarlig person. Denne personen skal bl.a. ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen og sørge for at den er oversiktlig, ordnet og ikke inneholder unødvendige dokumenter. I forskriften § 8 fremgår hvilke opplysninger journalen skal inneholde, dersom de er relevante og nødvendige. Journalen skal føres fortløpende og nedtegnelser i den skal dateres og signeres, jf. forskriften § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utpekt journalansvarlig person for noen av de gjennomgåtte journalene. Det vises til journalforskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39.
• Flertallet av papirjournalene som ble gjennomgått var lite oversiktlige. Det var ingen oversikt over type dokumenter og farvekoder foran i journalene. Samme type dokumenter ble funnet forskjellige steder i journalen og i den grad de var samlet lå de ikke (omvendt kronologisk eller kronologisk). Det vises til journalforskriften § 8.
• I mer enn 50% av journalene var journalføringen mangelfull hva angikk legevurderinger og iverksatt behandling underveis i forløpet, jf. journalforskriften § 8.
• Utover informasjon preoperativ og ved utskrivning, var det i journalene kun unntaksvis dokumentert om, og i så fall hvilken, informasjon pasienten hadde mottatt om sin sykdom mv., jf. journalforskriften § 8.
• Det var ikke opplyst i noen av papirjournalen at manglende røntgen- og laboratorie- svar finnes i DIPS, jf journalforskriften § 5
• Dikterte operasjonsbeskrivelser, notater, mv. ble ikke skrevet i høytider og langhelger. Opplysningene ble heller ikke journalført på annen måte.
• I mange journaler manglet delvis signering av medisinordineringen på hovedkurven, jf. journalforskriften § 7.
• I en av papirjournalene ble det funnet et dokument med jorunalopplysninger vedr. en annen pasient.
• Ovennevnte observasjoner vedrørende journalsystemene ble bekreftet i intervju.

Avvik 2: Det blir utpekt pasientansvarlig lege for hver pasient, men ordningen fungerer ikke i praksis.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientansvarlig lege §§ 3 og 4, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I forskrift for pasientansvarlig lege § 3 heter det at ”dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. Pasienten skal straks få vite kven som er hans/hennar pasientansvarlege lege, og orienterast om kva oppgåver den pasientansvarlege har.”

I henhold til forskriftens § 4 skal pasientansvarlig lege ha et samordningsansvar for behandlingen av pasienten, og være det faste medisinskfaglige kontaktpunktet for pasienten under oppholdet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom ikke i noen del av papirjournalene hvem som var utpekt til pasientansvarlig lege i 19 av de 24 journalene som tilsynet gjennomgikk, jf. forskrift om pasientansvarleg lege § 3, siste ledd
• Det fremgikk ikke av det elektroniske pasientjournalsystemet DIPS hvem som var utpekt til å være pasientansvarlig lege, jf. forskrift om pasientansvarleg lege § 3, siste ledd
• Det fremgikk ikke av noen epikriser hvem som er pasientansvarlig lege, jf. forskrift om pasientansvarleg lege
• Ved intervju framstod det som uklart for de ansatte hva som ligger i begrepet pasientansvarlig lege. Verken leger eller sykepleiere hadde en klar oppfatning av hva ansvaret innebærer, jf. forskrift om pasientansvarleg lege § 4.
• Pasienten informeres kun sporadisk om hvem som er deres pasientansvarlige lege, jf. forskrift om pasientansvarleg lege § 3, første ledd.

Avvik 3: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 10, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I helsepersonelloven § 10 heter det at den som yter helsehjelp skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal slik informasjon gis av den som helseinstitusjonen utpeker.

Avviket er basert på følgene observasjoner:

• Det var ikke oppgitt hvem som var informasjonsansvarlig person i de 27 pasientjournalene som ble gjennomgått ved tilsynet.
• Det ble bekreftet i intervju at det ikke blir utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Merknad 1:
Kirurgisk avdeling har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at nyansatte og vikarer får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger

Skriftlig informasjonsmappe for legene var ikke oppdatert

Oppgaven med å gi nyansatte leger og vikarleger muntlig opplæring er ikke plassert hos bestemt(e) person(er)

Det brukes ikke sjekklister ved informasjon til nyansatt personale (sykepleiere og hjelpepleiere) på sengeposten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
seniorrådgiver Birgit Heier Johansen

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
fylkessykepleier Heidi Fugli

Fagrevisor:
overlege dr. med. Ronald Mårvik, spesialist i gastroenterologisk kirurgi, St. Olav hospital, Trondheim

• Målsetting for kirurgisk avdeling
• Foreløpig årsmelding fra Helse Finnmark HF
• Organisering av klinikker – Helse Finmark HF
• Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser for laboratoriet
• Ansvarsfordeling for en del funksjoner i intensivavdelingen
• Prosedyre for pasientansvarlig lege kirurgisk avdeling
• Liste over ansatte på kirurgisk avdeling, intensiv avdeling, røntgen avdeling og laboratoriet med opplysninger om stillingsbrøk, funksjon og hvor lenge ansatt.
• Brev til alle nyansatte og vikarer i akuttavdelingen med vedlegg.
• Prosedyrer som nyansatte får ved akuttavdelingen.
• Opplæringsplan for nyansatte ved laboratoriet.
• Introduksjonsprogram for nyansatte ved kirurgisk sengepost.
• Introduksjonsmappe for nyansatte og vikarer ved intensiv avdelingen.
• Dokumentasjon over kriterier som de knytter dokumentasjonen til i kvalitetssystemet Doc Map
• Avtaler med UNN om samarbeid