INNHALD

Rapporten omhandlar dei avvika som vart påpeika innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

1. Om kommunen sikrar personar med psykisk utviklingshemming eit forsvarleg tenestetilbod etter § 4-2, a-d når behova endrar seg ( §§ 4A-4, 1. ledd, 2-1 2. og 3. ledd, kvalitetsforskrifta § 3 1. ledd)
2. Om kommunen sikrar at tvang og makt berre vert brukt der det er fagleg og etisk forsvarleg (§§ 4A-5, jf. 2-1, 2. og 3. ledd)
3. Om kommunen sikrar at tiltak som inneber makt og tvang vert gjennomført i samsvar med tiltak heimla i § 4A-7

Følgjande avvik vart avdekka:

1. Flora kommune sikrar ikkje at tenestemottakarane sine tenestetilbod etter sosialtenestelova vert endra i samsvar med endring i grunnleggjande bistandsbehov, og såleis vert ikkje utføringa av tenestene forsvarlege.
2. Flora kommune brukar ulovleg makt og tvang overfor person med psykisk utviklingshemming.
3. Flora kommunen sikrar ikkje at tiltak som inneberer planlagt bruk av makt og tvang vert gjennomført i samsvar med vedtak heimla i sosialtenestelova kap. 4A.

Fylkesmannen fann ikkje grunn til merknader innafor desse områda.

Dato: 30.08.05

1. Innleiing
Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Flora kommune i perioden 10. og 11. mai 2005, og er gjennomført av Fylkesmannen i Sogn og Fjordane. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med bruk av makt og tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming, som Statens helsetilsyn har bestemt skal gjennomførast i inneverande år. Tilsynet er gjennomført i ein kombinasjon av systemrevisjon og stadleg tilsyn. For dei stadlege tilsyna vert det utarbeida eigne rapportar.

Føremålet med tilsynet er å vurdere korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattar undersøking om:

• a. aktivitetar vert utført som beskrive og uttalt
• b. verksemda driv si verksemd innanfor dei rammene som myndigheitene har sett

Heimel for Fylkesmannen sitt tilsyn er Lov om sosiale tenester § 2-6, der det står at Fylkesmannen pliktar å føre tilsyn med kommunen si verksemd etter Kap. 4 og 4A og skal kontrollere at verksemda vert drive i samsvar med lova og forskrifta til lova. Ved tiltak etter § 4A-5, 3. ledd bokstav b og c skal det gjennomførast stadlege tilsyn.

Fylkesmannen kan utan hinder av teieplikta krevje innsyn i dei opplysningar som er nødvendige for at fylkesmannen kan utføre sine oppgåver. I samband med tiltak etter kap 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk i bustaden utan brukaren sitt samtykke.

Dersom verksemd etter kapittel 4 og 4A vert drive på ein måte som kan ha skadelege følgjer for tenestemottakar eller på anna måte er uheldig eller uforsvarleg, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

Systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar vert følgt opp i praksis, og om dei fysiske forhold tilfredstiller myndigheitskrava. Rapporten viser avvik og merknader som vart avdekka under tilsynet.

Definisjonar på eit avvik og ein merknad er slik:

• Avvik vert definert som brot på vilkår gjeve i gjeldande lov eller forskrift
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der

Flora kommune hadde per 01.01.2005 11364 innbyggjarar, og 49 personar er utviklingshemma med tiltak etter lov om sosiale tenester kap. 4.

Kommunen har organisert tenesta som tenesta for PU med Lasse Seim som tenesteleiar. Han er tillagt vedtaksmynde etter lov om sosiale tenester generelt, og er overordna fagleg ansvarleg for kapittel 4A.

Tilsynet vart gjennomført over to dagar. Første dag vart det halde opningsmøte og gjennomført 8 intervju med tilsette som har ansvar og/eller oppgåver knytte til emnet for tilsynet. Dag to vart det gjennomført stadlege tilsyn med tiltak for to personar med psykisk utviklingshemming som det er gjort vedtak om brukt av makt og tvang overfor. Det vart i alt intervjua 8 tilsette i denne samanhengen. Tilsynet gjennomførte synfaring i desse to personane sine bustader, dette etter avtale med kommunen.

Sluttmøtet vart halde på slutten av dag to.

Dokumentunderlag for kontrollen var :

• Omtale av innhaldet i tenesta for PU
• Organisasjonskart for Flora kommune
• Vekerapport/ turnus/ tilsette
• Mal på sakliste (2001)
• Rapport på uønska åtferd
• Meldingsskjema 4A-7a
• HMT-skjema
• Individuelle planar for to brukarar
• Prosedyre for korleis bruke makt og tvang
• Skjema for registrering og evaluering
• 1 vedtak på sosiale tenester
• Opplæringsprosedyre for nytilsette

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.03.05

Fylkesmannen mottok dokumentasjon frå kommunen 13.04.05 og 15.04.05

Dagsorden vart sendt kommunen 21.04.05

Opningsmøte vart halde 10.05.05

Intervju: 8 personar vart intervjua

Verifikasjonar:

• 6 journalar og 6 vedtak om sosiale tenester
• Nytt organisasjonskart over tenester for PU
• 2 individuelle planar
• Avviksrapport
• Brev til kommunen til brukarar om prolongering av tenestetilbodet

Sluttmøte 11.05.05

5. Reviderte områder
Tilsynsområde 1: Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming – ved endring i grunnleggjande behov

Avvik 1:
Flora kommune sikrar ikkje at tenestemottakaren sine tenestetilbod etter sosialtenestelova vert endra i samsvar med endring i grunnleggjande bistandsbehov, og såleis vert ikkje utføringa av tenestene forsvarlege.

Avvik frå myndigheitskrav:

• Lov om sosiale tenester §§ 4-3, jf. 4-2 a-d, jf. og kvalitetsforskrifta § 3, 1. ledd, jf. sosialtenestelova § 2-1, første, andre og tredje ledd, jf. internkontrollforskrifta § 3 og 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Under tilsynet kom det fram at tenestene ikkje vert tilført fleire ressursar der det er nødvendig, for å oppfylle tenestemottakaren sin rett til tenester.
• Under tilsynet kom det fram at brukar med vedtak på 1:1 i periodar ikkje kunne gjennomføre individuelle aktivitetar, då tenesteytaren måtte vere tilgjengeleg for annan brukar i bustaden. Dette viser at endra behov ikkje utløyser ei fagleg vurdering av om bistandsbehovet vert dekka.
• Under tilsynet kom det fram at kommunen sitt budsjett og personplan ikkje er innretta slik at den kan tilpassast brukar sine endrande behov for fleire/eller større omfang av tenestetilbodet.
• Under tilsynet kom det fram at turnusen var lagt opp slik at tenesteytarar til brukar med 1:1 bemanning måtte vere tilgjengeleg for andre brukarar i bustaden. Det var og rutinar for korleis dette skulle gjennomførast og rullerast på dei ulike brukarane.
• Tilsynet vart informert om at dagleg ansvarleg har vorte gjort kjent med tilhøva.

Kommentar:
Et viktig formål med lovreguleringa av bruk av makt og tvang i tenester til menneskjer med psykisk utviklingshemming er å sikre at dei mottek eit forsvarleg tenestetilbod og at makt og tvangsbruk ikkje vert eit verkemiddel for å kompensere mangelfulle tenester. Ved å syte for individuell behandling med rom for individuell aktivitet ved endring i den enkelte sitt behov for bistand, må kommunen styre slik at dei sikrar at retten til sosiale tenester vert oppfylt. Dersom det er gjort vedtak på hjelpbehov i høve 1:1 bemanning, må endring i hjelpebehovet komme fram i nytt vedtak på sosiale tenester. Det må kommunen gjere ved å setje i verk systematiske tiltak både når det gjeld planlegging, organisering, tenesteutøving, og rapportering til dei ansvarlege. Formålet er å bidra til at kommunen har eit system som sikrar at myndigheitskrava også vert oppfylt på sikt. Kommunen må såleis endre tenestetilbodet, når brukar sitt behov vert endra.

For å kunne vedlikehalde tenestene over tid, er det viktig at kommunen sikrar at den har tilstrekkeleg ressursar, i form av arbeidskraft og kompetanse som kan setjast inn ved behov. Dette betyr at kommunen også må ha ein løpande rapportering som skal bidra til at ressursbehova vert dekt.

Tilsynsområde 2: Ulovleg bruk av makt og tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik 2:
Flora kommune bruker ulovleg tvang og makt overfor person med psykisk utviklingshemming.

Avvik frå myndigheitskrav:

• Lov om sosiale tenester § 4A-4 jf. § 2-1 første, andre og tredje ledd jf. internkontrollforskrifta §§ 3 og 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det kom fram at kommunen ikkje har prosedyrar for at tiltak som har slikt innhald at det vert rekna som makt eller tvang, vert ført i protokoll/journal
• Det vert brukt regelmessig makt og tvang utan at det er fatta vedtak om dette.
• Det vert ikkje sendt enkeltmeldingar i skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar i samsvar med kap. 4A
  
  

Kommentar:
Avgjersler om skadeavverjande tiltak i enkelttilfelle skal skrivast ned straks etter tiltaket er gjennomført. Ved regelmessig bruk av makt og tvang skal kommunen starte arbeidet med å utgreie om det er behov for vedtak. I tida fram til vedtak ligg føre pliktar kommunen å sende meldingar om skadeavvergande tiltak i enkelttilfelle. Alle tenestestader skal derfor ha lett tilgjengeleg malar for meldingar. Melding om skadeavverjande tiltak skal deretter sendast skriftleg til den fagleg ansvarlege for tenesta, fylkesmannen, verje/hjelpeverje og pårørande. Det er viktig å beskrive kva som har skjedd forut for den aktuelle hendinga, idet det også i akutte situasjonar er krav om å vurdere andre tiltak enn bruk av makt og tvang, jf. § 4A-5, 1. ledd.

Tilsynsområde 3: Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang.
Kommunen skal sikre at tiltak som inneberer planlagt bruk av makt og tvang vert gjennomført i samsvar med vedtak heimla i § 4A-7 og § 4A-8.

Avvik 3:
Flora kommunen sikrar ikkje at tiltak som inneberer planlagt bruk av makt og tvang vert gjennomført i samsvar med vedtak heimla i sosialtenestelova kap. 4A.

Avvik frå myndigheitskrav:

• Sosialtenestelova § 4A-7, 3. ledd c og d, jf. § 4A-8, 4A-9 og sosialtenestelova § 2-1, 1. ledd til tredje ledd og internkontrollforskrifta §§ 3 og 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Tenesteytarar som utøve tvang i samsvar med vedtak ikkje har fått nødvendig opplæring og rettleiing om innhaldet i vedtaket.
• Det vert utøvd planlagt makt og tvang på som ikkje er i samsvar med godkjent vedtak.
• Fylkesmannen har ikkje motteke enkeltmeldingar på denne tvangsbruken.
• Kommunen har ikkje sikra at dei tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheitar.
• Kommunen gjer ikkje bruk av erfaringar frå brukarar i forbetring av tilbodet.
• Kommunen har ikkje oversikt over område der det er svikt eller mangel på oppfylling av myndigheitskrav.
• Det kom fram at det i liten grad er lagt til rette for oppfølging og rettleiing av tenesteytarar som utfører tiltak som inneber tvang og makt.
• Kommunen har ikkje gode nok rapporterings eller informasjonsrutinar korkje oppover eller nedover i tenesta.
• Kommunen sikrar ikkje tenesteytarar som er med å gjennomføre vedtaket har kunnskap og ferdigheiter for å sikre ei forsvarleg gjennomføring av tvangstiltaket.
• Det kom fram under tilsynet at tenesteytarar som gjennomførar tvangsbruk ikkje har tilstrekkeleg kompetanse i følgje lovkravet.
• Det er ikkje søkt om dispensasjon for enkelte av tenesteytarane som gjennomfører planlagt makt og tvang.

Kommentar:
I § 4A-5 vert det slått fast at makt og tvang berre kan brukast for å hindre eller avgrense vesentleg skade og avgrense det til særskilt tilfelle. Kommunen må styre slik at dei i sin planlegging og organisering sikrar at krava i vedtaket vert oppfylt i heile vedtaksperioden. Kommunen må også styre slik at verksemda sine tenester vert utført i samsvar med vedtak og lovkrav, mellom anna kravet til særskilt kompetanse. Dersom kommunen bruker anna tvang enn det som er godkjent i vedtak, skal det sendast enkeltmeldingar fortløpande.

Oversikt over personar som deltok i tilsynet frå Flora kommune:

Frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane møtte følgjande personar:
Arne Røyrvik, revisor
Ann Heidi Forbregd, revisor
Kari Vold Olsen, revisjonsleiar

Frå Statens Helsetilsyn:
Bente Sande, jurist