INNHALD

Rapporten omhandlar dei avvika som vart påpeika innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

1. Om kommunen sikrar personar med psykisk utviklingshemming eit forsvarleg tenestetilbod etter § 4-2, a-d når behova endrar seg ( §§ 4A-4, 1. ledd, 2-1 2. og 3. ledd, kvalitetsforskrifta § 3 1. ledd)
2. Om kommunen sikrar at tvang og makt berre vert brukt der det er fagleg og etisk forsvarleg (§§ 4A-5, jf. 2-1, 2. og 3. ledd)
3. 3.      Om kommunen sikrar at tiltak som inneber makt og tvang vert gjennomført i samsvar med tiltak heimla i § 4A-7

Følgjande avvik vart avdekka:

1. Årdal kommune brukar ulovleg makt og tvang overfor person med psykisk utviklingshemming.
2. Kommunen sikrar ikkje at tvangstiltaket vert utført forsvarleg.

Fylkesmannen fann ikkje grunn til merknader innafor desse områda.

Dato: 30.08.05

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Årdal kommune i perioden 25. og 26. april 2005, og er gjennomført av Fylkesmannen i Sogn og Fjordane. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med bruk av makt og tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming som Statens helsetilsyn har bestemt skal gjennomførast i inneverande år. Tilsynet er gjennomført i ein kombinasjon av systemrevisjon og stadleg tilsyn. For dei stadlege tilsyna vert det utarbeida eigne rapportar.

Føremålet med tilsynet er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndigheitskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattar undersøking om:

• a. aktivitetar vert utført som beskrive og uttalt
• b. verksemda driv si verksemd innanfor dei rammene som myndigheitene har sett

Heimel for Fylkesmannen sitt tilsyn er Lov om sosiale tenester § 2-6, der det står at Fylkesmannen pliktar å føre tilsyn med kommunen si verksemd etter Kap. 4 og 4A og skal kontrollere at verksemda vert drive i samsvar med lova og forskrifta til lova. Ved tiltak etter § 4A-5, 3. ledd bokstav b og c skal det gjennomførast stadlege tilsyn.

Fylkesmannen kan utan hinder av teieplikta krevje innsyn i dei opplysningar som er nødvendige for at fylkesmannen kan utføre sine oppgåver. I samband med tiltak etter kap 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk i bustaden utan brukaren sitt samtykke.

Dersom verksemd etter Kap. 4 og 4A vert drive på ein måte som kan ha skadelege følgjer for tenestemottakar eller på anna måte er uheldig eller uforsvarleg, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

Systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar vert følgt opp i praksis, og om dei fysiske forhold tilfredstiller myndigheitskrava. Rapporten viser avvik og merknader som vart avdekka under tilsynet.

Definisjonar på eit avvik og ein merknad er slik:

• Avvik vert definert som brot på vilkår gjeve i gjeldande lov eller forskrift
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der

Årdal kommune hadde per 01.01.2005 5631 innbyggjarar, og 39 personar er utviklingshemma med tiltak etter lov om sosiale tenester kap. 4.

Kommunen har organisert tenesta som spesialomsorg der Kjell Moldestad er leiar, og han er tillagt vedtaksmynde etter lov om sosiale tenester kap. 4A.

Tilsynet vart gjennomført over tre dagar. Første dag vart det halde opningsmøte og gjennomført 8 intervju med tilsette som har ansvar og/eller oppgåver knytte til emnet for tilsynet. Dag to vart det gjennomført stadlege tilsyn med tiltak for to personar med psykisk utviklingshemming som det vert brukt makt og tvang overfor.

I samband med dei stadlege tilsyna vart det også gjennomført samtale med pårørande til dei to same tenestemottakarane. Tilsynet gjennomførte og ei synfaring i desse to personane sine bustader, dette etter avtale med kommunen og pårørande. Fylkesmannen møtte ikkje tenestemottakarane, då vi fann at det ikkje var hensiktsmessige med tanke på at dei ikkje ville forstå kva saken gjaldt, kven tilsynet var eller kva for oppgåver tilsynet skulle ivareta.

På siste dag for tilsynet vart det helde sluttmøte, der resultatet av tilsynet vart presentert for kommunen.

Dokumentunderlag for kontrollen var :

• Organisasjonskart for Årdal kommune
• Oversyn over tilsette som arbeider med psykisk utviklingshemma
• Rapport krenkande/nestenulukke for personalet
• Meldingsskjema 4A-7a
• Enkeltvedtak om sosiale tenester for tre brukarar
• Protokoll for tiltak om bruk av makt og tvang
• Kopi av vaktlister for to brukarar
• Opplæringsprosedyrar for nytilsette i 2 bustader
• Individuell plan for to brukarar
• Dagsrapport
• Registrering av uønska åtferd ½ år
• Prosedyre for debrifing av personalet

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.05

Fylkesmannen mottok dokumentasjon frå kommunen 10.03.05

Dagsorden vart sendt kommunen 17.03.05

Opningsmøte vart halde 25.04.05

Intervju: 8 personar vart intervjuet.

Verifikasjonar: Følgjande verifikasjonar vart gjennomført. 1 vedtak om sosiale tenester

Sluttmøte 03.05.05

Tilsynsområde 1: Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming – ved endring i behov

Det ble ikkje funne avvik eller påpeika merknader på dette området.

Tilsynsområde 2: Ulovleg bruk av makt og tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik 1:
Årdal kommune bruker ulovleg makt og tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik frå myndigheitskrav:

• Lov om sosiale tenester § 4A-4 jf. § 2-1 første, andre og tredje ledd jf. internkontrollforskrifta §§ 3 og 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det kom fram at kommunen ikkje har prosedyrar for at tiltak som har slikt innhald at det vert rekna som makt eller tvang, vert ført i protokoll/journal
• Det vert ikkje sendt enkeltmeldingar i skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar i samsvar med kap. 4A

Kommentar:
Avgjersle om skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar må takast på staden. Avgjersler om skadeavverjande tiltak i enkelttilfelle skal skrivast ned straks etter at tiltaket er gjennomført. Alle tenestestader skal derfor ha lett tilgjengeleg malar for meldingar. Melding om skadeavverjande tiltak skal deretter sendast skriftleg til den fagleg ansvarlege for tenesta, fylkesmannen, verje/hjelpeverje og pårørande. Det er viktig å beskrive kva som har skjedd forut for den aktuelle hendinga, idet det også i akutte situasjonar er krav om å vurdere andre tiltak enn bruk av makt og tvang, jf. § 4A-5, 1. ledd.

Tilsynsområde 3: Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang.
Kommunen skal sikre at tiltak som inneberer planlagt bruk av makt og tvang vert gjennomført i samsvar med vedtak heimla i § 4A-7 og § 4A-8.

Avvik 2:
Kommunen sikrar ikkje at tvangstiltak vert utført forsvarleg.

Avvik frå myndigheitskrav:

• Lov om sosiale tenester § 4A-4, jf. § 2-1 første, andre og tredje ledd jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4.

Observasjonar:

• Observasjonane er knytt til tiltak hjå enkeltbrukar. På grunn av at desse observasjonane er unnateke offentlegheit, vert dei ikkje teke med her, men vil vere å finne att i rapport for stadleg tilsyn unnateke offentlegheit.

Oversikt over personar som deltok i tilsynet frå Årdal kommune:

Frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane møtte følgjande personar:
Arne Røyrvik, revisor
Ann Heidi Forbregd, revisor
Kari Vold Olsen, tilsynsleiar