INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Legemiddelhåndtering

Det ble funnet tre avvik.

Avvik 1: Utdeling skjer ikke alltid på en slik måte at det sikres at legemidler blir gitt den pasient det er forskrevet for. Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste, § 8 nr 2.

Avvik 2: Legemiddelhåndteringen skjer ikke alltid i samsvar med gjeldene regelverk og rutiner. Avvik frå følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 2 nr 1. og 2, § 6 nr 4 og 5 og internkontrollforskriften § 4 a.

Avvik 3: Virksomheten har ikke avtale om farmasøytisk tilsyn. Avvik fra følgende myndighetskrav; Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 9, 1. ledd.

Virksomheten hadde prosedyrer for legemiddelhåndteringen som var i tråd med gjeldende myndighetskrav. I praksis ble disse ikke alltid fulgt. Det har tidligere vært praksis ved sykehjemmet at alle helsearbeiderne delte ut medisiner til sine pasienter. Årsaken var mangel på sykepleiere. Det rapporteres at de nå har god sykepleier dekning, og at rutinene for utdeling er endret, slik at sykepleier som hovedregel skal forestå all legemiddelhåndtering. Det kan likevel virke som om det har vært vanskelig å endre dette i praksis.

Sykehjemmet har en bemanningsplan som sier at det skal være to sykepleiere på aftenvakt i ukedagene. Det ble uttalt av flere at det ofte bare var en sykepleier på disse vaktene, og at denne sykepleieren ofte var opptatt med legevaktsoppgaver. Dette har av og til ført til at pasientene ikke har fått sine medisiner til planlagt tid, og at annet personell har delt ut medisinene.

Gjennomgang av avviksmeldingene hittil i år viser at 10 av 22 meldinger gjelder svikt i legemiddelhåndteringen og feilmedisinering. Feilmedisinering innebærer en stor fare for den enkelte pasient og kan få alvorlige konsekvenser. For å unngå dette er det viktig at prosedyrene for legemiddelhåndtering blir gjort grundig kjent for, og fulgt av alle ansatte. De ansatte bør bli bevisstgjort hvilke konsekvenser feilmedisinering kan få, og avviksmeldingene bør være fast tema i avdelingens møter.

Virksomheten hadde prosedyre for avvikshåndtering, og avvik ble meldt. Det var imidlertid uklart hva som skjedde med meldingene deretter.

Dato: 18.08.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vardø sykehjem den 15.08.05 og 16.08.05. Tilsynet ble utført på bakgrunn av rapporterte hendelser vedrørende feil i legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Vardø sykehjem ligger i Vardø kommune som har 2366 innbyggere, Vardø er Norges østligste by og grensepost i nord. Pleie, omsorgs og helsetjenesten er organisert med en ”Arenaledelse” som består av leder og nestleder. Under dette er tjenestene organisert med fagledere. Sykehjemmet ledes av fagleder sykehjem.

Vardø sykehjem har 35 senger fordelt på 29 langtidsplasser, 4 korttidsplasser, hvorav 2 sykestueplasser og 2 avlastningsplasser. Sykehjemmet er under ombygging, og er fortiden inndelt i sykehjemsavdeling og sykestueavdeling. Det er 9.57 sykepleierstillinger og 18, 35 stillinger for hjelpepleiere/ omsorgsarbeidere. Bemanningen er planlagt med 2 sykepleiere på aftenvakter i uka og en sykepleier på dag og aftenvakt i helgene. Det ble gitt uttrykk for at de for tiden var godt bemannet med sykepleiere. Sykehjemmet har tilknyttet tilsynslege 6 timer i uken fordelt på 2 ukedager.

Sykestueavdelingen bestod av akuttstue, legevakt/legekontor og korttids- og avlastningsplasser. Sykepleierne på aftenvakt og i helger hadde ansvar for å betjene legevaktstelefonen samt ta i mot akuttpasienter for overvåking / stabilisering. Lege på vakt hadde konsultasjoner på kveldstid på denne avdelingen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsbeskrivelse
• Oversikt over ansatte
• Oversikt over inneliggende pasienter med IPLOS vurderingsskjema
• Oversikt over sykefravær
• Oversikt over turnus
• Introduksjonsprogram for nytilsatte og vikarer
• Kompetanseplan
• Prosedyre for legemiddelhåndtering
• Delegasjonsfullmakter
• Avtale om farmasøytisk tilsyn

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Helsetilsynets brev av 29.06.05, varsel om tilsyn
• Virksomhetens brev av 28.07.05, dokumentasjon
• Helsetilsynets brev av 04.08.05, oversendelse av program for tilsyn

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.06.05

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 16.08.05

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Medisinkardex ble gjennomgått.
• Sjekklister for dobbelkontroll ved fylling av dosetter.
• Regnskap for A- preparater.
• Dokumentasjon for gitt legemiddeldose.
• Avviksskjema for 2004 og 2005.
• Befaring av medisinskap, traller og nøkler.

Sluttmøte ble avholdt 16.08.05

Tilsynet skulle avklare om legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet foregikk i tråd med myndighetskravene på området.

Det ble ved tilsynet funnet grunnlag for følgende avvik:

Avvik 1:
Utdeling skjer ikke alltid på en slik måte at det sikres at legemidler blir gitt den pasient det er forskrevet for.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste, § 8 nr 2.

I henhold til denne bestemmelsen skal virksomheten sikre at pasientene får den medisin de har fått forskrevet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avviksmeldingene fra -05 viser at det har skjedd feil i medikamenthåndteringen i 10 av 22 meldte tilfeller. I 4 av disse 10 tilfellene hadde pasienten fått en annen medisin enn sin egen. I 3 tilfeller hadde pasientene fått dobbel dose medisin. I 2004 var det meldt fra om 25 avvik, 7 av disse omhandlet medikamenthåndtering. I 3 tilfeller hadde pasienten fått en annens medisin.
• Intervjuene bekreftet at slike feil har skjedd, og at rutinene for medikamenthåndtering ikke alltid følges
• Flere ansatte etterlyste bedre tilbakemelding når de meldte om ovennevnte avvik
• Gjennom intervjuene kom det fram at det ikke finnes noen systematisk gjennomgang av avvikene som blir meldt, og at det ikke sikres at alle ansatte får informasjon om meldte avvik, og hva som gjøres i forhold til disse.
• Strukturert forbedringsarbeid på bakgrunn av meldte avvik mangler

Avvik 2:
Medikamenthåndteringen skjer ikke alltid i samsvar med gjeldene regelverk og rutiner.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 2 nr 1 og 2, § 6 nr 4, § 8 nr 4 og 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav a).

I henhold til bestemmelsene skal kommunen se til at legemiddelforsyningen blir organisert og praktisert i samsvar med lov og forskrift. I sykehjem har styrer/leder det administrative ansvar for at legemiddelforsyningen er organisert i samsvar med forskriften. Disse oppgavene er av administrativ art og kan delegeres etter reglene i kommuneloven.

Ved sykehjem har den lege som har ansvar for å organisere legetjenesten også det medisinskfaglige ansvar for legemiddelforsyningen ved institusjonen.

Forskriften sier at utdeling av medisiner bare unntaksvis kan skje av annet personell enn autorisert sykepleier/vernepleier. Da etter delegasjon fra lege. Det vises her til § 8 nr 4.

Når det gjelder nøkelrutiner så vises det til forskriftens § 6 nr 4. I henhold til dette skal det være så få nøkler som mulig til medisinskap og traller. I allminnelighet skal bare offentlig godkjent sykepleier/vernepleier ha nøkler til lagrene. Begrunnelsen for dette er at så få som mulig skal ha tilgang til sykehjemmets medisiner.

I henhold til forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 skal det klart framgå for de ansatte hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

Avviket er basert på følgende obervasjoner:

• Sykepleier er ofte opptatt med legevakttjenesten på det tidspunkt medisinutdelingen er planlagt.
• Det er avklart at det er sykepleiers ansvar å dele ut medisiner, men dette ble ikke gjennomført i praksis.
• Omfanget av sykepleiers assistanse av lege på legevakt er ikke avklart med sykepleiertjenesten.
• Sykepleiertjenesten er ikke dimmensjonert for omfattende assistanse på legevakt.
• Sykehjemmet har ikke prosedyrer for hvordan medikamenthåndtering skal foregå dersom sykepleier er opptatt med andre oppgaver.
• Nøkler til en medisintralle og eventueltmedisinskap henger på veggen på vaktrom, og er lett tilgjengelig for alle, også pasienter/besøkende. Nøkkelen til medisintralle på sykestueavdelingen oppbevares i en kurv i anretningen.
• Det føres regnskap for A preparater, men det er ingen enhetlig forståelse av hvor ofte kontrolltelling skal gjøres.

Avvik 3:
Virksomheten har ikke avtale om farmasøytisk tilsyn

Avvik fra følgende myndighetskrav; Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 9, 1. ledd

I følge forskriften skal farmasøytisk kandidat føre tilsyn med legemiddellagrene i sykehjem minst hvert kvartal. Tilsynsordningen skal godkjennes av Helsetilsynet i fylket. I forbindelse med det farmasøytiske tilsynet gis også veiledning og undervisning om riktig legemiddelbruk og håndtering. Det er kommunen som skal sørge for at det etableres farmasøytisk tilsyn i tråd med forskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke avtale om farmasøytisk tilsyn
• Intervjuene bekrefter dette.
• Forslag til avtale om farmasøytisk tilsyn er ufullstendig.
• Det er ukjent for tilsynsmyndigheten når slikt tilsyn sist fant sted

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Fylkessykepleier Heidi Fugli og jurist Grethe Hansen