Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Helsetilsynet fant ikke holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble imidlertid funnet grunnlag for å gi tre avvik og to merknader:

Avvik 1: Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege. Det vises til forskrift om pasientansvarlig lege § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 2: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient. Det vises til helsepersonelloven § 10, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 3: Det er ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal. Det vises til helsepersonelloven § 39, jf. forskrift om pasientjournal § 6. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Merknad 1: Ordinerte medikamenter blir notert, men ofte ikke signert i pasientjournalen.

Merknad 2: Det er uklart i hvorvidt, og i så fall i hvilke tilfeller, avgjørelse om blodprøvetaking er delegert til sykepleiere ved avdelingen.

Dato:

Eli Løkken revisjonsleder

Ronald Mårvik   fagrevisor

Solveig Mollnes revisor

Birgit Heier Johansen revisor

Heidi Fugli revisor

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling, Nordlandssykehuset HF, Bodø, i perioden 07.03.05 til 25.08.05. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2005 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn i helseforetakene med temaet kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Innen Helse Nord RHF blir det gjennomført tilsyn ved èn avdeling i hvert av de fem sykehusforetakene. Avdelingene er valgt ut fra at de mottar gastrokirurgiske akuttpasienter samt behandler gastrointestinal cancer. Revisjonsteamet består av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark, samt en fagrevisor.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nordlandssykehuset HF består av Nordlandssykehuset Somatikk Bodø, Nordlandssykehuset Psykiatri Bodø og Nordlandssykehuset Lofoten. Nordlandssykehuset Somatikk Bodø er lokalsykehus for 12 kommuner; Bodø (fra 01.01.05 sammenslått med Skjerstad), Hamarøy, Sørfold, Steigen, Gildeskål, Røst, Værøy, Beiarn, Meløy, Fauske, Saltdal og Tysfjord vest, med en befolkning på til sammen omlag 78.000 mennesker. Nordlandssykehuset Somatikk Bodø hadde per 2004 i alt 284 sengeplasser. Kirurgisk avdeling hadde per 2004 i alt 56 sengeplasser og 108,8 stillingshjemler, hvorav 28 senger og 34 stillingshjemler på gastroentrologisk sengepost. Sykehuset bruker journalføringssystemet DIPS.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 07.03.05

Åpningsmøte ble avholdt den 11.05.05

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• De 15 siste journaler i 2004 på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer innlagt kirurgisk sengeavdeling ble gjennomgått.
• De 15 siste journaler i 2004 på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensivavdelingen ble gjennomgått.
• Sykepleier på kirurgisk sengepost ble den 11.05.05 bedt om å kontakte hhv. ass. lege og bakvakt ved hjelp av calling.
• Sykepleier på kirurgisk sengepost ble den 12.05.05 bedt om å kontakte hhv. turnuskandidat og ass. lege ved hjelp av calling.

Sluttmøte ble avholdt den 12.05.05.

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

• Tilsynet skulle avklare om involvert helsepersonell på kirurgisk avdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienten er innlagt i sengepost.

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende leger i hastesituasjoner

• Tilsynet skulle avklare om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Tilsynet skulle avklare :

• om involvert helsepersonell, leger ved kirurgisk avdeling og ansatte på intensivavdeling, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skulle avklare:

• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet skulle avklare:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Helsetilsynet vil innledningsvis bemerke at man ved revisjonen ikke fant holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble ved tilsynet imidlertid funnet grunnlag for følgende avvik og merknader:

Avvik 1:
Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege for den enkelte pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav: orskrift om pasientansvarlig lege § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Formålet med ordningen pasientansvarlig lege er å skape kontinuitet i møtet mellom pasienten og helsetjenesten ved å styrke en samordnet behandling og kommunikasjon mellom lege og pasient, jf. forskrift om pasientansvarlig lege § 1. I forskriftens § 3 første ledd heter det at dersom det ikke er klart unødvendig skal leder i avdelingen/enheten peke ut en pasientansvarlig lege snarest råd etter innleggelse av pasienten. Pasienten skal straks få vite hvem som er hans/hennes pasientansvarlige lege, og orienteres om hvilke oppgaver vedkommende har. I bestemmelsens fjerde ledd heter det at det skal framgå av pasientjournal og epikrise hvem som er pasientansvarlig lege. Dersom det synes klart unødvendig å peke ut pasientansvarlig lege, skal dette begrunnes i journalen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervju at det ikke er klarlagt hvem som skal utpeke pasientansvarlig lege for pasienter på gastroentrologisk avdeling.
• Det var ikke dokumentert i de 30 pasientjournalene som ble gjennomgått ved tilsynet, at pasientansvarlig lege var utpekt.
• Det fremkom i intervju at pasientene ikke blir orientert om at de har fått en pasientansvarlig lege.
• Det fremkom i intervju at det er uklart hvem som er, ev. om det er, en pasientansvarlig lege for den enkelte pasient.

Avvik 2:
Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav: helsepersonelloven § 10, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I helsepersonelloven § 10 heter det at den som yter helsehjelp skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal slik informasjon gis av den som helseinstitusjonen utpeker.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke oppgitt hvem som var informasjonsansvarlig person i de 30 pasientjournalene som ble gjennomgått ved tilsynet.
• Det ble bekreftet i intervju at det ikke blir utpekt informsjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Avvik 3:
Det blir ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal.

Avvik fra følgende myndighetskrav: helsepersonelloven § 39, jf. forskrift om pasientjournal § 6. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I følge helsepersonelloven § 39 andre ledd skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen. Helsepersonelloven har ingen bestemmelser om hvem som skal eller kan være journalansvarlig. Virksomhetens ledelse står således fritt ved utpeking av journalansvarlig, men i praksis vil det være en begrenset krets som kan ivareta dette koordineringsansvaret. I henhold til forskrift om pasientjournal § 6 tredje ledd skal det stå i journalen hvem som er journalansvarlig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke dokumentert i de 30 pasientjournalene som ble gjennomgått ved tilsynet, at det var utpekt journalansvarlig person for den enkelte journal.
• Det ble bekreftet i intervju at det ikke blir utpekt journalansvarlig person for den enkelte journal.

Merknad 1:
Ordinerte medikamenter blir notert, men ofte ikke signert i pasientjournalen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I de 30 gjennomgåtte journalene var i omtrent halvparten av tilfellene ordinerte medikamenter ikke signert.
• Det ble bekreftet i intervju at ordinerte medikamenter ofte ikke ble signert i pasientjournalen.

Merknad 2:
Det var uklart hvorvidt, og i så fall i hvilke tilfeller, avgjørelse om at det skal tas blodprøver av pasient er delegert til sykepleiere ved avdelingen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervju at sykepleierne ofte selv tok stilling til om det skulle rekvireres blodprøver til pasient, og at dette også var forventet av leger ved avdelingen. Det forelå imidlertid ingen formell delegering av slik myndighet og det var uklart hvem som ev. hadde fått slik myndighet og rammene for en ev. delegering.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
seniorrådgiver Birgit Heier Johansen

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
fylkessykepleier Heidi Fugli

Fagrevisor:
Spesialist i gastroentrologisk kirurgi, avd.overlege dr. med. Ronald Mårvik, St. Olavs hospital, Trondheim

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, tilsendt dokumentasjon:

• Årsmelding for kirurgisk avdeling 2004
• Målsetting for kirurgisk avdeling post 6 A
• Organisasjonskart
  Organisasjonskart for Nordlandssykehuset HF, hovedstruktur, datert 05.07.03
  Organisasjonskart for Nordlandssykehuset HF, Somatikk Bodø, datert 07.02.05
  Organisering av kirurgisk avdeling, datert 29.03.05
  Organisasjon og stillingsstruktur medisinsk biokjemi, datert 07.04.05
  Fremtidig organisering av radiologisk avdeling, AMU-sak 41/2004
  Røntgen hovedstruktur, datert 23.02.04
  Organisasjonskart radiologisk avdeling, datert 02.11.04
  Utakst til organisering av en hovedavdeling, datert 17.11.04
• Stillingsbeskrivelser/-instrukser
  Stillingsinstruks for avdelingssjef, datert 09.02.05
  Stillingsinstruks for avdelingsoverlege, datert 01.01.03
  Stillingsbeskrivelse for driftssykepleier ved kirurgisk avdeling (utdatert)
  Stillingsbeskrivelse for spesialrådgiver ved kirurgisk avdeling (udatert)Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved kirurgisk avdelings sengeposter (udatert)
  Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved kirurgisk/ortopedisk poliklinikk (udatert)
  Stillingsbeskrivelse for kontorleder ved kirurgisk/ortopedisk skrivestue (udatert)
• Navn på ansatte
  Ansatte ved avd. for medisinsk biokjemi
  Kirurgisk avd.stab
  Personalliste intensivavdelingen
  Ansatte ved røntgen, datert 15.04.05
• Opplæringsplan for nyansatte, revidert april 2003
• Internkontrollsystemets oppbygging (ikke vedlagt)
• Diverse
  Hva har vi på plass? (udatert)
  Samarbeidsavdelingene (udatert)
  Handlingsplan for forbedringspotensialer ved kirurgisk avdeling A6 (udatert)
  Brev av 07.05.05 fra avd.overlege Torbjørn Sørbye til avd.sjef Ingunn Mosti vedrørende Helsetilsynets tilsyn
• Ettersendte dokumenter
  Møteplan for ledere m. fl. ved kir. avd. våren 2005
  Konsekvensanalyse for omstilling og nedbemanning ved kir. avd. post 6 A (udatert)
  Bemanningsplan 5/7 dagerspost A6
  Beste praksis, prosjektoppgave fra høsten 2004
• HMS
  Kartlegging av arbeidsmiljø, kir. avd. A 6, januar 2004
  Prosjektskisse kir. avd. A 6, plan for 2003-2005. Tema: psykososialt arbeidsmiljø

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 07.03.05 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 13.04.05 fra Nordlandssykehuset HF, Somatikk Bodø, med oversendelse av relevante dokumenter
• Brev av 13.04.05 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program for tilsynet

Dokumentasjon framlagt under tilsynet:

• Brosjyre: velkommen til Nordlandssykehuset, Somatikk Bodø
• Ulike opplysningsfoldere
• Oversikt over opplæring og forslag til opplæring av turnuskandidater, datert 04.05.05
• Folder: Diverse undersøkelser utarbeidet av Nordlandssykehuset kirurgisk avdeling. Før/etter bl.a. blodprøver som skal tas.