INNHOLD

Sammendrag
1.  Innledning
2.  Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.  Dokumentunderlag
4.  Gjennomføring
5.  Reviderte områder og funn
6.  Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktsbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Ved tilsynet er det kommet fram følgende avvik og merknader:

Avvik 1: Kommunen har ikke et faglig forsvarlig ø-hjelpstilbud i tidsrommet 08.00-16.00 på hverdager.

Avvik 2: Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Merknad 1: Kommunen bør sikre formidling av nødvendige helseopplysninger til fastlegen og andre tjenesteytere etter ø-hjelpsvurdering.

Dato: 19. september 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hamar kommune, legevakttjenesten i perioden 7. april  - 19. september 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hamar kommune er en kommune med om lag 27.500 innbyggere På dagtid ivaretas ø-hjelpen av fastlegene i kommunen , mens det på kveldstid ivaretas av Hedemarken interkommunale legevakt. Her deltar kommunen sammen med kommunene Ringsaker (de sørlige delene av kommunen) Stange og Løten. Det er Hamar kommune som har det administrative ansvaret for legevakten. Legevakten holder til i godt egnede og funksjonelle lokaler tilknyttet Sykehuset Innlandet HF. Lokalene ble besiktiget i etterkant av tilsynsbesøket. Når legevakten er åpen ivaretar den legevaktsformidlingen.

Legevakten i Hamar er organisert på følgende måte:

Hverdager/dagtid kl. 08.00- -16.00.

Fastlegene ivaretar egne pasienter ved ø-hjelp. Ved fravær har de kollegial fraværsdekning. Ø-hjelpstelefonen besvares av en telefonsvarer.

Hverdager/kveld samt helg og helgedager ivaretas ø-hjelpen av den interkommunale legevakten som har et befolkningsgrunnlag på ca. 70.000.

Legevakten er særlig sårbar på dagtid da henvendelser til telefonnumrene under ”når hjelpen kan vente litt” besvares av en telefonsvarer som gir mangelfulle opplysninger.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Diverse dokumenter og prosedyrer for Hedemarken legevakt
• Organisasjonskart
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Oversikt over leger i kommunen
• Årsrapporter 2004 for Hedemarken interkommunale legevakt
• Organisasjonskart for Hedemarken interkommunale legevakt
• Oversikt over leger som inngår i Hedemarken legevakt
• Forslag til prosedyre vedr. daglegevakt
• Oversikt over internkontrollsystemet og diverse prosedyrer for helsetjenesten i kommunen (Kvalitet og samspill)
• Delegering av rådmannens myndighet til helsesjefen med videredelegering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 7. april 2005
• Bekreftelse på mottatt varsel og oversendelse av diverse dokumenter fra Hamar kommune ved brev av 20. mai 2005
• Program for dagen fra Helsetilsynet, datert 23. mai 2005
• Oversendelse av ytterligere dokumenter til tilsynet fra Hamar kommune ved brev av 24. mai 2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. april 2005

Åpningsmøte ble avholdt 2. juni 2005

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført av Helsetilsynet i Hedmark:

• 1.. juni 2005 kl.09.30 ble legevaktsnumret 62 53 19 00 ringt.

Under åpningsmøtet ble det bedt om å få følgende dokumentasjon:

• Fastlegeavtaler fra minst 3 legesentre hvor legevakten er en del av avtalen
• 5 journalnotater fra legevakt for datoene 25mai og 29. mai 2005
• Kopi av avtalebok for Stortorget legesenter og Grandsenteret legesenter for datoene 25. mai og 10. juni 2005
• Vaktlister for leger for månedene april, mai og juni i år.

Dette ble levert.

Når det gjelder de mottatte dokumentene og verifikasjonene bekreftet disse i hovedsak det som ellers kom fram fra dokumenter og intervjuer. Enkelte forhold er beskrevet under observasjoner og kommentarer.

Sluttmøte ble avholdt 2. juni 2005

Område 1. Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet

Avvik 1:
Kommunen har ikke et faglig forsvarlig ø-hjelpstilbud i tidsrommet 08.00- 16.00 på hverdager.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3, 2 ledd nr. 2 og 7, jf. § 1-3a. samt internkontrollforskrften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Henvendelser til ø-hjelp på dagtid, til telefonnummeret som står oppgitt i telefonkatalogen under ”når hjelpen kan vente litt” kommer til en telefonsvarer. Det gis der opplysninger om at fastlegen skal kontaktes og at legevakten er betjent fra klokken 16.. Det gis også opplysninger om henvendelse til nødnummeret 113. Det ble ikke gitt opplysninger om hvor man ellers skulle henvende seg.
• Det framgikk av de framlagte fastlegeavtalene at legene yter ø-hjelp til sine pasienter på dagtid og at de har en kollegial fraværsdekning.
• Det framgikk av de framlagte fastlegeavtalene og oversikten over legenes åpningstider at tilgjengeligheten til lege er meget begrenset i deler av tiden den interkommunale legevakten er stengt. Ikke alle leger har egne ø-hjelpsnumre. .

Kommentarer:
Legevakten på dagtid på hverdager er sårbar særlig for pasienter som ikke har fastlege i kommunen eller som av ulike grunner ikke kan/vil kontakte sin fastlege. Ved å opplyse nummeret til 113 kan det også være en risiko for et overforbruk av denne tjenesten fra kommunens innbyggere. Ved så sparsomme opplysninger på telefonsvareren som det gis er det også en fare for en stor pågang på legevakten på kveldstid.

Avvik 2:
Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om akutt medisinske tjenester utenfor sykehus § 12

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kom ikke fram av den tilsendte dokumentasjonen at det var noe lukket helseradionett i kommunen.
• Ved intervjuene ble det bekreftet at det ikke var noe lukket radiohelsenett i kommunen.

Kommentarer:
Et lukket radiohelsenett vil kunne være av stor betydning for å nå lege (r) på en rask og sikker måte ved ulykker og alvorlige sykdomstilstander.

Område 2. Samhandling – oppfølging etter legevaktsbesøket

Merknad 1:
Kommunen bør sikre formidling av nødvendige helseopplysninger til fastlegen og andre tjenesteytere etter ø-hjelpsvurdering.

Det vises i denne forbindelse til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 bokstav a, jf. helsepersonelloven § 4

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen fast praksis for hvordan pasienter som søker ø-hjelp til andre enn sin fastlege følges opp i de tilfellene hvor dette er nødvendig
• Oppfølging etter ø-hjelpsbesøket kan svikte både overfor pasientens fastlege og eventuelle andre tjenesteytere da det kom fram under intervjuene at det er noe ulik forståelse av når og av hvem oppfølgingen skal ivaretas

Område 3. Håndtering av dokumentasjon

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området..

Kommentarer:
Det vises til merknaden under område 2, samhandling. Dette vil også kunne gjelde håndtering av dokumentasjon

Område 4. Kompetanse

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:
Ansatte ved de enkelte fastlegekontorene får sin opplæring der. Ved den interkommunale legevaktene foretas det opplæring før leger og helsesekretærer starter i vakter. Det gis også tilbud om stadige faglige oppdateringer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok: rådgiver Bjørn Stårvik, ass. fylkeslege Helle Jørstad, rådgiver Trude Vestli (observatør) og seksjonssjef Inger Marie Tofthagen