INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktsbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Ved tilsynet er det kommet fram følgende avvik og merknader:

Avvik 1: Kommunen har ikke et faglig forsvarlig ø-hjelpstilbud i tidsrommet 08.00-16.00 (15.00) på hverdager.

Avvik 2: Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Merknad 1: Kommunen bør sikre formidling av nødvendige helseopplysninger til fastlegen og andre tjenesteytere etter ø-hjelpsvurdering.

Dato: 19. september 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ringsaker kommune, legevakttjenesten i perioden 7. april - 19. september 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ringsaker kommune er en kommune med om lag 31.900 innbyggere På dagtid ivaretas ø-hjelpen av fastlegene i kommunen , mens det på kveldstid organiseres fra henholdsvis Lillehammer (Nord) og Hamar.(Sør) Det er geografiske årsaker til at kommunen deltar i interkommunale legevakter både på Hedemarken (beliggende i Hamar) og i Lillehammer.

Det forholdet at kommunen deltar i to interkommunale legevaktsordninger er en utfordring for kommunen, men vi har ikke under tilsynet kunne se at t tilbudene til kommunens innbyggere er avhengig av geografi.

Legevakten i Ringsaker er organisert på følgende måte:

Hverdager/dagtid kl. 08.00- (15.00) Nord -16.00 Sør.

Fastlegene ivaretar egne pasienter ved ø-hjelp. De tar også imot direkte henvendelser av pasienter uten fastlege.. Ved fravær har de kollegial fraværsdekning. Ø-hjelpstelefonen besvares av en telefonsvarer.

Hverdager/kveld samt helg og helgedager

Ringsaker Nord deltar i interkommunal legevakt med Gausdal, Lillehammer, Ringebu og Øyer. Vestre Toten og Nordre Land er også tilknyttet nattvakttjeneste til legevakten. Legevakten har et befolkningsgrunnlag på ca. 53.000 og administreres av kommunelegen i Lillehammer.

Ringsaker Sør deltar i interkommunal legevakt med Hamar, Stange og Løten. Legevakten har et befolkningsgrunnlag på ca. 70.000 og administreres av kommunelegen i Hamar

Legevakten er særlig sårbar på dagtid da henvendelser til telefonnummerene under ”når hjelpen kan vente litt” besvares av en telefonsvarer som gir mangelfulle opplysninger.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Innholdsfortegnelse av ”Kvaliteten”
• Prosedyrebok for Lillehammer interkommunale legevakt
• Diverse dokumenter og prosedyrer for Hedemarken legevakt
• Mal for individuell avtale om allmennlegepraksis i fastlegeordningen
• Organisasjonskart
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Oversikt over leger i kommunen
• Plan for legetjenesten i kommunen
• Avtaler om interkommunal legevaktordning
• Årsrapporter 2004 for Hedemarken og Lillehammer interkommunale legevakter
• Organisasjonskart for de interkommunale legevaktene kommunen er tilknyttet
• Oversikt over leger som inngår i Lillehammer og Hedemarken legevakter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 7. april 2005
• Bekreftelse på mottatt varsel og oversendelse av diverse dokumenter fra Ringsaker kommune ved brev av 4. mai 2005
• Program for dagen fra Helsetilsynet, datert 30. mai 2005
• Oversendelse av ytterligere dokumenter til tilsynet fra Ringsaker kommune ved brev av 1. juni 2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. april 2005

Åpningsmøte ble avholdt 15. juni 2005

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført av Helsetilsynet i Hedmark:

• 13. juni 2005 kl.09.30 ble legevaktsnumrene 62 53 19 00 og 61 25 14 50 ringt.

Under åpningsmøtet ble det bedt om å få følgende dokumentasjon:

• Fastlegeavtaler fra minst 3 legesentre hvor legevakten er en del av avtalen
• De 5 første journalnotatene fra ø-hjelp på dagtid fra Brumunddal legesenter og Kongsvegen legesenter for datoene 6. og 9. juni 2005
• Kopi av avtalebok for Brumunddal legesenter og Kongsvegen legesenter for datoene 9. juni og 22. juni 2005
• Endelige vaktlister for leger for månedene april og mai i år.

Dette ble levert.

I tillegg mottok vi følgende dokument i løpet av tilsynsdagen:

• Delegering av myndighet til rådmannen

Når det gjelder de mottatte dokumentene og verifikasjonene bekreftet disse i hovedsak det som ellers kom fram fra dokumenter og intervjuer. Enkelte forhold er beskrevet under observasjoner og kommentarer.

Sluttmøte ble avholdt 15. juni 2005

Område 1. Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet

Avvik 1:
Kommunen har ikke et faglig forsvarlig ø-hjelpstilbud i tidsrommet 08.00- 16.00 (15.00) på hverdager.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3, 2 ledd nr. 2 og 7, jf. § 1-3a. samt internkontrollforskrften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Henvendelser til ø-hjelp på dagtid, til telefonnummerene som står oppgitt i telefonkatalogen under ”når hjelpen kan vente litt” kommer til en telefonsvarer. Det gis der opplysninger om at fastlegen skal kontaktes og at legevakten er betjent fra henholdsvis klokken 15 og 16 i Lillehammer og Hedemarken. Det gis også opplysninger om henvendelse til nødnummeret 113. Det ble ikke gitt opplysninger om hvor man ellers skulle henvende seg.
• Det framgikk av de framlagte fastlegeavtalene at legene yter ø-hjelp til pasienter på dagtid og at de har en kollegial fraværsdekning.

Kommentarer:
Legevakten på dagtid på hverdager er sårbar særlig for pasienter som ikke har fastlege i kommunen eller som av ulike grunner ikke kan/vil kontakte sin fastlege. Ved å opplyse nummeret til 113 kan det også være en risiko for et overforbruk av denne tjenesten fra kommunens innbyggere. Ved så sparsomme opplysninger på telefonsvareren er det også en fare for en stor pågang på legevakten på kveldstid.

Det framgikk av de framlagte fastlegeavtalene at legene var forpliktet til at det ved hvert legesenter ble installert en egen telefonlinje med eget telefonnummer for akutt/øyeblikkelig hjelp. Dette nummeret skal være betjent fra klokken 08.00 og fram til legevaktene overtar formidlingen på ettermiddagen. Det ble bekreftet under intervjuene at dette fungerte i samsvar med avtalene. Liste over ø-hjelpsnumrene forlå.

Avvik 2:
Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om akutt medisinske tjenester utenfor sykehus § 12

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kom ikke fram av den tilsendte dokumentasjonen at det var noefungerende lukket helseradionett i kommunen.
• Ved intervjuene ble det bekreftet at det ikke var noe fungerende lukket radiohelsenett i kommunen.

Kommentarer:
Et lukket radiohelsenett vil kunne være av stor betydning for å nå lege (r) på en rask og sikker måte ved ulykker og alvorlige sykdomstilstander.

Område 2. Samhandling – oppfølging etter legevaktsbesøket

Merknad 1:
Kommunen bør sikre formidling av nødvendige helseopplysninger til fastlegen og andre tjenesteytere etter ø-hjelpsvurdering.

Det vises i denne forbindelse til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 bokstav a, jf. helsepersonelloven § 4

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen fast praksis for hvordan pasienter som søker ø-hjelp til andre enn sin fastlege følges opp i de tilfellene hvor dette er nødvendig
• Oppfølging etter ø-hjelpsbesøket kan svikte både overfor pasientens fastlege og eventuelle andre tjenesteytere da det kom fra under intervjuene at det er noe ulik forståelse av når og av hvem oppfølgingen skal ivaretas

Område 3. Håndtering av dokumentasjon

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området..

Kommentarer:
Det vises til merknaden under område 2, samhandling. Dette vil også kunne gjelde håndtering av dokumentasjon

Område 4. Kompetanse

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:
Ansatte ved de enkelte fastlegekontorene får sin opplæring der. Ved de interkommunale legevaktene foretas det opplæring før leger og helsesekretærer starter i vakter. Det gis også tilbud om stadige faglige oppdateringer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok: rådgiver Bjørn Stårvik, ass. fylkeslege Helle Jørstad og seksjonssjef Inger Marie Tofthagen