INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Bydelen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter LOST § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Bydelen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Bydelen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Det ble avdekket 8 avvik.

Tilsynsområde I

Avvik 1: Bydel Vestre Aker har unnlatt å endre vedtak etter § 4-2, pkt. a-d ved endrende behov.

Avvik 2: Bydel Vestre Aker sikrer ikke nødvendige personellmessige ressurser slik at det kan ytes forsvarlige tjenester til tjenestemottaker som mottar heldøgns omsorgstjenester.

Tilsynsområde II

Avvik 3: Meldinger/rapporteringer om bruk av tvang og makt benyttes ikke systematisk for å forebygge, hindre eller begrense bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede i bydelen.

Avvik 4: Bydel Vestre Aker gir ikke opplæring i Lov om sosiale tjenester kap 4A til sine ansatte.

Avvik 5: Bydel Vestre Aker fatter ikke vedtak etter Kap. 4A overfor utviklingshemmede der tiltak med bruk av tvang og makt er planlagte, systematiske og har vart over tid.

Avvik 6: Bydelen har mangler i sitt styringssystem og sørger derfor ikke for at det innen rimelig tid, iverksettes nødvendige endringer i tjenestetilbud/tiltak for å hindre eller redusere bruk av tvang og makt. 

Tilsynsområde III

Angår stedlig tilsyn i bolig i bydel Bjerke, der bydel Vestre Aker har fattet vedtak om tjenester etter Kap. 4.

Avvik 7: Bruk av tvang omfatter mer enn det tiltaket som er godkjent.

Avvik 8: Det er mangelfulle prosedyrer for gjennomføring og manglende opplæring i tilknytning til tiltak - sitte på stol og nedlegging.

Dato: 28.06.05/15.09.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonsmetoden som ledd i landsomfattende tilsyn for 2005 knyttet til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklings- hemning. Dette landsomfattende tilsynet er initiert fra Statens helsetilsyn og nngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet er blitt gjennomført ved systemrevisjon av bydelens tjenester overfor personer med utviklingshemning, samt ved systemrevisjon i tilknytning til 1 vedtak om bruk av tvang og makt i bydelen, samt en tjenestemottaker der vi har mottatt mange meldinger i 2004 og 2005. Tilsynene med de 2 enkeltsakene kalles også stedlige tilsyn.  Det er utarbeidet særskilt tilsynsrapport i tilknytning til de stedlige tilsynene med vedtak etter kap. 4A, tilsyn 1, og fra tilsyn nr. 2 – meldingssak. De generelle funnene fra disse to stedlige tilsynene er imidlertid tatt med i denne rapporten.

Målsettingen med tilsynet har vært å undersøke om:

• Bydelen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Bydelen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Bydelen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Hjemmel for Fylkesmannens tilsyn er Lov om sosiale tjenester § 2-6 der det står at Fylkes- mannen plikter å føre tilsyn med bydelens virksomhet etter Kap. 4 og 4A og skal påse at virksomheten drives i samsvar med loven og forskriftene til loven. Ved tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c skal det også føres stedlig tilsyn.

Fylkesmannen kan uten hinder av taushetsplikt kreve innsyn i de opplysninger som er nødvendige for at fylkesmannen kan utføre sine oppgaver. I forbindelse med tiltak etter Kap. 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk uten beboerens samtykke.

Hvis virksomheten etter Kap. 4 og 4A drives på en måte som kan ha skadelige følger for tjenestemottaker eller på en annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav fastsatt i lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

De gamle bydelene Røa og Vinderen ble fra og med 01.01.04 slått sammen til Bydel Vestre Aker. I bydelen var det pr. 01.01.05, 41 962 innbyggere, hvorav det i kriteriesystemet i Oslo kommune oppgis at det ved budsjettfordelingen for 2005 var 238 utviklingshemmede totalt med vedtak etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4.

Bydelen har organisert tjenesten etter en bestiller- og utførermodell.  Vedtaksmyndigheten  etter lov om sosiale tjenester Kap. 4A er lagt til bestillerenheten.

Bydelen er organisert med en bydelsdirektør. Den innbefatter to stabsavdelinger, administrasjon og økonomi, en bestilleravdeling og to fagavdelinger, avdeling for oppvekst og sosial samt avdeling for helse og velferd.   Tjenester for utviklingshemmede er organisert innenfor avdelingen, helse og velferd.  Det er for øvrig 12 samlokaliserte boliger i bydelen.

Dokumenter mottatt fra bydelen:

1. Organisasjonskart med stillingsbeskrivelse

2. MBU-sak vedr. organiseringen etter bydelsreformen – organisasjons- og bemanningsplan for ny bydel 7 mv.

3. Kvalitetshåndbok del I – ansvar og fullmakter/delegasjonsreglement

4. Internkontroll for sosial- og helsetjenesten.
Del I – generelt for alle aktuelle tjenestesteder.
Del II – spesielt for hvert enkelt tjenestested.
Mal prosedyre  
Avviksskjema datert 04.05.05.

5. Overordnet opplæringsplan avd. for helse og velferd – samlokaliserte boliger for helse og velferd – samlokaliserte boliger for psykisk utviklingshemmede.

6. Prosedyrer, rutiner knyttet opp mot Kap. 4A datert 24.05.05, herunder:
Prosedyre for vurdering av tjenestetilbud etter lov om sosiale tjenester § 4-2
Prosedyre for forebygge/begrense bruk av tvang og makt hos psykisk utviklingshemmede.
Prosedyre for å sikre at tiltak som innebærer at bruk av tvang og makt
gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i lost §§ 4A-7 og 4A-8.

7. 10 enkeltvedtak om tildeling av sosiale tjenester etter § 4-2, a-d, overfor psykisk utviklingshemmede.

8. Mottatt dokumentasjon i forbindelse med stedlig tilsyn med meldinger og vedtak.  

I forbindelse med gjennomføringen av systemrevisjonen mottok vi ytterligere dokumentasjon/informasjon:

a) Etter etterlysning av bydelens opplæringsplan ble det opplyst at det ikke finnes opplæringsplan for 2005 eller 2004 utover den overordnede planen jf. pkt. 5  ovenfor på området.

Ved etterlysing av avviksrapportering –anonymisert, så ble det opplyst at internkontrollsystemet ble utarbeidet  i mai måned.  Det har ikke vært avviksrappotering som er satt i system i bydelen tidligere. (Dokumentert ved e-post datert 07.06.05)

Mottatt fra bydelen under tilsynet den 14.06.05.

b) Avviksrapporteringsskjema

c) Utfylt skjema for melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjon – Kap. 4A

d) Rapport fra tilsynsbesøk, Fart og Fritid ANS utarbeidet av Bydel Røa v/servicekontoret. 

e) Bydel Vestre Aker, bestillerkontoret, Rapport fra tilsynsbesøk – mal

Dokumenter hos Fylkesmannen i tilknytning til Kap. 4A:

• Vedtak om bruk av tvang etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b eller c.
• Meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner etter § 4A-5 tredje ledd bokstav a.
• Andre saksdokumenter knyttet til enkelte tjenestemottakere uten vedtak eller meldinger.

Andre dokumenter hos Fylkesmannen:

• Bydelens egne internettsider, herunder bydelens budsjett for 2005
• Byrådets budsjettforslag for 2005 – dokumentasjon av budsjettgrunnlaget for bydelene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.05.05.

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.05.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Befaring og besøk
I forbindelse med de 2 stedlige tilsynene ble det foretatt befaringer/besøk ved tjenestemottakernes boliger. Representantene fra Fylkesmannen fikk også anledning til å hilse på en av de  aktuelle tjenestemottakerne.

Samtaler
Forut for tilsynet ble det avholdt en samtale med hjelpeverge/pårørende i sak  der det er i bruk meldinger etter loven. 

Verifikasjoner
Det ble foretatt en særskilt verifikasjon.  Dette for å sjekke ut om skjema for meldinger etter lov om sosiale tjenester var implementert i en bolig til i bydelen.  I denne forbindelse var tilsynets representanter interessert i opplysninger knyttet til opplæring/veiledning og eventuell uhjemlet bruk av tvang og makt.

Sluttmøte ble avholdt 16.06.05.

Tilsynsområde 1
”Kommunen sikrer at tjenestemottakerens tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende bistandsbehov”

Avvik 1:
Bydel Vestre Aker har unnlatt å endre vedtak etter § 4-2, pkt. a-d ved endrende behov.

Myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4-3 jf. § 4-2 a-d.  Internkontrollforskriftens § 4.

Observasjoner
Intervjuer:

• Det ble under intervju opplyst at det etter nylig gjennomført kartlegging var 80 personer som må ha nye vedtak fordi vedtakene ikke omfatter de tjenestene som tjenestemottaker mottar eller har behov for pr. i dag.  For de fleste av tjenestemottakerne var det behov for økte tjenester.
• Under intervjuene fremkom det at enkelte vedtak ikke var endret/evaluert siden 1998, dvs. 7 år.
• Det ble under intervjuene opplyst at internkontrollsystemet og dertil hørende prosedyrer i tilknytning til tjenestene for funksjonshemmede,  ikke er gjort kjent. Det er uklarheter knyttet til ansvarsforholdet mellom utøver og bestiller.

Dokumentasjon:

• Internkontrollsystemet for sosial- og helsetjenesten del I, datert 04.05.05, er ikke implementert.
• Bydelens prosedyrer for vurdering av tjenestetilbud etter lov om sosiale tjenester § 4-2 og prosedyrer for  forebygge/begrense bruk av tvang og makt hos psykisk utviklingshemmede, begge datert 24.05.05, er ikke iverksatt. 
• Det ble også avklart under intervju at prosedyrer som er oversendt oss er helt nye. Det var ikke rutiner før mai 2005 jf. e-post fra bydel.

Avvik 2:
Bydel Vestre Aker sikrer ikke nødvendige personellmessige ressurser slik at det kan ytes forsvarlige tjenester til tjenestemottaker som mottar heldøgns omsorgstjenester.

Myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4-3 jf. § 4-2 a-d og § 4A-4.

Internkontrollforskriftens § 4 pkt. f.

Observasjoner:
Intervju:

• Det ble opplyst ved flere intervjuer at en tjenestemottaker i bydelen har 1:1 bemanning mellom kl. 08.00-21.30.  Ved angrep på tjenesteyter og/eller alvorlig selvskading går en alarm og det kommer til 2 tjenesteytere som benytter tvang overfor tjenestemottaker.  Det anses uforsvarlig ikke å være to/tre tilstede når tvang skal utøves.  I tiden mellom kl. 21.30-08.00 er det en hvilene nattevakt for 4 beboere.  Det ytes ikke tjenester i tjenestemottakers bolig i dette tidsrommet. 

Tilsynsområde 2
”Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted”

Avvik 3:
Meldinger/rapporteringer om bruk av tvang og makt benyttes ikke systematisk for å forebygge, hindre eller begrense bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede i bydelen.

Myndighetskrav:

Lov om sosiale tjenester § 4A-4, 4A-5 og 4A-7. Internkontrollforskriftens § 4 g.  

Observasjoner
Intervjuer:

• Fra de tre tjenestesteder der ansatte har blitt intervjuet,  ble det opplyst at det ikke gis tilbakemeldinger i forbindelse med oversendelse av meldinger fra boligene til overordnet faglig ansvarlig.
• I intervju fremkom det at meldingene innkommer bestillerkontoret. Overordnet faglig ansvarlig  gjennomgår disse, hvoretter meldingene legges i mapper.
• I intervju ble det opplyst at et tjenestested har oversendt 117 meldinger for 2005 til bydel i en enkeltsak.

Dokumentasjon:

• I enkeltsak har Fylkesmannen mottatt 117 meldinger pr. dato for tilsynet for 2005.  Det fremgår av oversendelsen fra tjenestested til Fylkesmann at også bydelen skal ha mottatt meldingene.  I notat fra bydelen av 31.05.05 har bydelen registrert 6 meldinger for 2005 i saken.

Avvik 4:
Bydel Vestre Aker gir ikke opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap. 4A til sine ansatte.

Myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-4 jf. § 2-3
• Internkontrollforskriftens § 4 pkt. c og g

Observasjoner
Intervjuer:

• Det fremkom under intervjuene at det i boligene var ansatt mange uten sosialfaglig/helsefaglig eller pedagogisk utdanning. 
• Det var ikke gitt opplæring i bydelens regi verken til faglærte eller ufaglærte.  Opplæringen manglet for så vidt gjaldt rettslige rammer for arbeidet som ble utført, saksbehandling og faglige strategier for å unngå bruk av tvang og makt.
• Ansatte var ikke kjent med at det var utarbeidet en overordnet opplæringsplan i bydelen. Det ble  igangsatt opplæring ad-hoc.
• Det fremkom også under intervju at det var kartlagt 17 utviklingshemmede det  i dag benyttes tvang og makt overfor.  Fylkesmannen har dokumentasjon knyttet til 11 personer.

Dokumentasjon:

• Det er ikke oversendt opplæringsplan for 2004. Opplæringsplan som er oversendt oss i forbindelse med tilsynet er definert som overordnet.  Denne er ikke datert.
• Etter Fylkesmannens etterlysing av plan for opplæring ble det opplyst at det ikke er utarbeidet opplæringsplan for 2004 og planen for 2005 er ikke iverksatt.

Verifikasjon:

• Ansvarlige i bolig opplyste at de ikke har kompetanse som er tilstrekkelig for å vurdere om iverksatte tiltak overfor tjenestemottakere som ytes tjenester, er ulovlige eller ei.

Avvik 5:
Bydel Vestre Aker fatter ikke vedtak etter Kap. 4A overfor utviklingshemmede der tiltak med bruk av tvang og makt er planlagte, systematiske og har vart over tid.

Myndighetskrav:

• §§ 4A-4, 4A-5 og §§  4A-7 jf. § 4A-8. Internkontrollforskriftens § 4 c og g

Observasjoner:
Intervju:

• Det ble opplyst under intervju at det benyttes systematisk tvang  på en tjenestemottaker og at dette har vart over flere år.
• Under intervju ga tjenesteytere uttrykk for at de arbeidet med et godkjent vedtak.

Dokumentasjon:

• I enkeltsak er det dokumentert innkommet 115 meldinger for 2003 og 2004, samt  117 meldinger hittil i 2005. I meldingene beskrives en systematisk og planlagt fremgangsmåte som gjennomføres for å hindre eller begrense vesentlig skade uten at Bydel Vestre Aker har  fattet vedtak etter Kap. 4A og uten at Fylkesmannen har gitt godkjenning. 
• I annen sak har vi godkjent vedtak så langt tilbake som 07.01.02, dvs. etter midlertidig lov Kap. 6A.  Under intervju ble det opplyst at minst et  tiltak i tilknytning til saken, dvs.  nedlegging – benyttes systematisk fremdeles.  Som nevnt under intervjuobservasjon, så ga tjenesteyterne uttrykk for at det var et godkjent vedtak i forhold til den tvangen som ble utøvet.
• Fylkesmannen har kjennskap til minst en tjenestemottaker til der systematisk tvang har vært benyttet over tid og der det har vært godkjent vedtak etter Kap. 6A, uten at bydelen har fattet et vedtak om bruk av tvang og uten at Fylkesmannen har  godkjent bydelens vedtak.

Avvik 6:
Bydelen har mangler i sitt styringssystem og sørger derfor ikke for at det innen rimelig tid, iverksettes nødvendige endringer i tjenestetilbud/tiltak for å hindre eller redusere bruk av tvang og makt.

Myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-4, 4A-5 og 4A-7

Observasjoner

• Det er dokumentert under intervju og ved oversendelse av meldinger til Fylkesmannen at det tar svært lang tid fra første melding innkommer til det er fattet et vedtak etter loven.
• Systematisk tvang ender ikke i et vedtak før det har gått flere år.  Dette fører til at det ikke gjennomføres evalueringer og vurderinger i medhold av Kap. 4A og at systematisk tvang ikke godkjennes og kontrolleres slik det er lovbestemt at slik bruk av tvang skal.
• Invervjuer –ansvarsforholdene knyttet til hvem som skal gjøre hva knyttet til vedtaksprosessen er uklar.
• Under intervjuene fremkom det at det ikke gis tilbakemelding i forhold til den bruk av tvang og makt som dokumenteres fra boligene.
• Det ble opplyst at det er manglende kontakt mellom tjenesteledere og avdelingsledelse slik at tjenestemottakeres rettsikkerhet etter Kap. 4A ikke ivaretas, herunder blir ikke lovens system for vedtak om bruk av tvang og makt  benyttet systematisk i bydelen.
• Det er ikke gitt opplæring i saksbehandling.

Tilsynsområde 3 –  Stedlig tilsyn 1 - vedtak etter kap. 4a
”Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.”

Stedlig tilsyn  - vedtak etter kap. 4A  (3 tiltak og 2 vedtak)

Vedr. bruk av alarm så anses denne benyttet i henhold til vedtaket. Kjøkkendør låses på natt og alarmen vil avdekke uro vedrørende dette.  Det er tilfredsstillende dokumentasjon på natt.

Konklusjon:

• Tiltakene anses faglig og etisk forsvarlig

Bydelens vedtak vedrørende tiltaket sitte på stol og nedlegging.

Avvik 7:
Bruk av tvang omfatter mer enn de tiltak som er godkjent.

Myndighetskrav:

• § 4A-7 tredje ledd bokstav c jf. § 4A-8

Observasjoner:
Intervju:

• Det fremkom under intervjuene at det var uklart når tiltaket som var godkjent skulle benyttes.
• Tjenesteytere benyttet holding stående. Dette ble ansett mindre inngripende enn de tiltak vedtaket omfatter, dvs. holde på stol og nedlegging.
• Holding stående er ikke omfattet av bydelens vedtak.

Dokumentasjon:

• Ved gjennomgang av bydelens vedtak og eget godkjenningsvedtak fremgår ikke beskrivelsen av tiltaket som benyttes og som ble godkjent av Fylkesmannen den 22.02.05.  Det har kommet enkeltmeldinger om tiltaket – holding.

Avvik 8:
Det er mangelfulle prosedyrer for gjennomføring og manglende opplæring i tilknytning til tiltakene -  sitte på stol og nedlegging.

Myndighetskrav:

• § 4A-7 jf. § 4A-4 og internkontrollforskriftens § 4 pkt. g

Det ble opplyst under intervju at det ikke var opplæring/trening i forkant av at tiltakene ble godkjent.  Tiltak har vært benyttet uten at tjenesteyterne har vært opplært/trent i teknikker for å sette noen på stol eller å legge tjenestemottaker ned.

Stolen som skulle vært benyttet er for øvrig ikke i bruk.

Under intervjuene ble det etterlyst veiledning. Det ble opplyst at noe veiledning og opplæring var gitt bl.a. fra Vergegruppen, etter initiativ fra tjenestestedet selv.   Dette for å sikre forsvarlighet  i tiltaket -  nedlegging -,  både for tjenestemottaker og tjenesteytere.

Dokumentasjon:

• Det er etter nærmere ettersyn i sakens dokumenter ikke dokumentert en prosedyre knyttet til hvordan tiltakene rent faktisk skal gjennomføres.
• I vedtaket som er godkjent fremgår det at opplæring og veiledning har blitt/vil bli gitt. 

Stedlig tilsyn – 2 – Bruk av meldinger i enkeltsak

Konklusjon:

• Saksbehandlingen vedrørende meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner følges opp av tjenestestedet.
• Tjenestetilbudet anses faglig og etisk forvarlig.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Grete N. Finstad, revisjonsleder
Terje Hermansen, revisor
Øivind Pedersen, revisor
Signe Else Bjørnstad, observatør/revisor

Fra Statens Helsetilsyn:
Åshild Øverland, observatør