Samandrag
1. Innleiing
2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakarar ved tilsynet

Dette tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattar tenester til personar over 18 år med langvarige og samansette behov. Rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fangar opp og vurderer nye førespurnader om tenester
• Føretek tilstrekkeleg og samordna utgreiing av behovet for tenester
• Tek avgjerde/fattar vedtak som legg til rette for tenester og tiltak
• Omset avgjerder og vedtak i konkrete og tilrettelagde tenester
• Sikrar tilstrekkeleg stabilitet og kontinuitet i tenesteytinga slik at tenestemotakaren opplever ein føreseieleg og trygg kvardag
• Sikrar at nye eller endra tenestebehov blir fanga opp og at nødvendige endringar blir gjort på ein samordna måte

Tenesteyting til personar med langvarige og samansette behov involverer store delar av den kommunale helse- og sosiallovgivinga. Ved dette tilsynet er det under kvart tema lagt vekt på at kommunen skal følgje opp regelverket om brukarmedverknad, samordning mellom dei ulike tenestene og forsvarleg tenesteyting.

Brorparten av dei tenestene som dette tilsynet omfattar inngår som ein del av tenesteområdet Omsorg. Det vil seie heimesjukepleie og sosiale tenester som mellom anna heimehjelp, støttekontakt og brukarstyrt personleg assistent. Tilsynet omfattar også legetenesta og fysio- og ergoterapitenesta, som er organisert under tenesteområdet Samfunn.

Kommunen har ein koordinerande eining for si habiliterings- rehabiliteringsverksemd og er kome godt i gang med utarbeiding og bruk av Individuelle planar.

Denne systemrevisjonen avdekka to avvik frå krav i lovgivinga:

Avvik 1:
Heimesjukepleia har ikkje gjennomført tilstrekkeleg utgreiing av den einskilde tenestemottakar sine behov for sjukepleie. Det blir heller ikkje systematisk fatta vedtak om tildeling av heimesjukepleie.

Avvik 2:
Kommunen kan ikkje dokumentera at heimesjukepleia til den einskilde tenestemottakar blir systematisk planlagt, utført og evaluert.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gir i tillegg følgjande merknad:

Kommunen sitt system for å handtera avvik innan sosial- og helsetenestene blir ikkje følgt opp i praksis.

Dato: 22. september 2005

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Time kommune i perioden 3. juni - 22 . september 2005, gjennomførd av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland. Tilsynet er del av eit landsomfattande tilsyn i 2005 med kommunale tenester til personar med langvarige og samansette behov. Tilsynet er utførd på oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med tilsynet er å vurdera om verksemda oppfyller lovkrav innan dei tema tilsynet omfattar. Se nærare omtale av dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgivinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenesteloven som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen. Samanheng og heilskap i tenestetilbodet er mellom dei mest kritiske faktorane ved tenesteyting til personar med samansette og langvarige behov. Statens helsetilsyn har difor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføra eit felles tilsyn med dette tenestetilbodet.

Fylkesmannen, som er ansvarleg for tilsyn med sosiale tenester, og fylkeslegen, som er ansvarleg for tilsyn med helsetenester, har oppnemnt eit felles tilsynslag til å gjennomføra dette tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli samordna frå Fylkesmannen og helsetilsynet si side.

Tilsynet er utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer forhold som kan bli betre.

Time kommune har vel 14 000 innbyggjarar. Administrativt er kommunen organisert under tenesteområda: Samfunn, Oppvekst og Omsorg og blir leia av kvar sin kommunalsjef.

Brorparten av dei tenestene som dette tilsynet omfattar inngår som ein del av tenesteområdet Omsorg. Det vil seie heimesjukepleie og sosiale tenester som mellom anna heimehjelp, støttekontakt og brukarstyrt personleg assistent.

Tilsynet omfattar også legetenesta og fysio- og ergoterapitenesta, som er organisert under tenesteområde Samfunn. Time kommune har inngått fastlegeavtale med 12 legar fordelt på to legesentra.

Time kommune sin dokumentasjon:

• Organisasjonskart/-beskriving. Leiaravtaler, rapporteringsordningar m.v.
• Årsrapport og rekneskap 2004 og tertialrapport per 30.april 2005
• Plan for rehabilitering 2001 –2005
• Saksbehandlingsrutinar ved søknad om omsorgstenester, fysioterapi og ergoterapi
• Politisk delegeringsreglement for Time kommune
• Delegering av vedtaksmyndigheit frå rådmannen i Time kommune
• Individuelle planar til tenestemottakarar i kommunen – oversikt
• Styringsdokument- Internkontroll i sosial- og helsetenesta
• Avvikshandteringsrutinar
• Ansvarsgruppeprosedyre
• Individuell plan – prosedyre
• Interne prosedyrar i tenesteområde Omsorg
• Tenestestandardar – sosialtenester
• Retningsliner/kriterier etc. for tildeling av tenester
• Avviksmeldingar i helsetenesta
• Serviceerklæringar
• Oversikt over tilsette
• Kvalitetsteam i tenesteområde Omsorg – organisering/funksjon
• Opplæringsplan i tenesteområde Omsorg

Korrespondanse mellom Time kommune og Fylkesmannen/Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 3. juni 2005 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (tilsynsvarsel)
• Brev av 27. juni 2005 frå Time kommune (vedlagt etterspurd dokumentasjon)
• E-post av 11. august 2005 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (forslag til program for tilsynsbesøket)
• Brev av 17. august 2005 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (program for tilsynsbesøket)

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 3. juni 2005

Førebuande møte vart halde i Time kommune 4. august 2005

Opningsmøte vart halde 24. august 2005

Intervjuer - 11 personar vart intervjua.

Verifikasjonar som blei gjennomførde i følgjande dokument:

• 15 pasientjournalar i heimesjukepleia.
• 2 ”kommunikasjonspermar” (som ligg heime hjå brukarane)
• 7 Individuelle planar
• 7 pasientjournalar frå fastlegar
• Timelister frå heimetenestene (heimesjukepleie og sosiale tenester)
• Beskjedbok mellom heimesjukepleia og Sivdammen legesenter (6 fastlegar)
• Beskjedbok mellom heimesjukepleia og Bryne legesenter (6 fastlegar)
• Oversikt over ansvarsgrupper for tenestemottakarar over 18 år
• Referat frå møter i ansvarsgrupper

Sluttmøte var halde 25. august 2005

Tenesteyting til personar med langvarige og samansette behov involverer store delar av den kommunale helse- og sosiallovgivinga. Ved dette tilsynet er det under kvart tema lagt vekt på at kommunen skal følgje opp regelverket om

• Brukarmedverknad
• Samordning mellom dei ulike tenestene
• Forsvarleg tenesteyting
  
  

For å undersøkja dei ulike delane av kommunale tenester til personar med langvarige og samansette behov er dei aktuelle problemstillingane sette opp langs ei tidsline: oppstart, iverksetting og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fangar opp og vurderer nye førespurnader om tenester
• Føretek tilstrekkeleg og samordna utgreiing av behovet for tenester
• Tek avgjerde/fattar vedtak som legg til rette for tenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omset avgjerder og vedtak i konkrete og tilrettelagde tenester

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrar tilstrekkeleg stabilitet og kontinuitet i tenesteytinga slik at tenestemotakaren opplever ein føreseieleg og trygg kvardag
• Sikrar at nye eller endra tenestebehov blir fanga opp og at nødvendige endringar blir gjort på ein samordna måte.
  

Kommunen har oppretta ei koordinerande eining for si habiliterings- rehabiliteringsverksemd. Denne eininga er organisert under tenesteområdet Samfunn. Plan for rehabilitering 2001 – 2005 gjer greie for korleis dette arbeidet er organisert i kommunen. Planen er under revisjon denne hausten. Det er utpeika to koordinatorar for rehabiliteringsarbeidet, ein for barn og unge, og ein for tenestemottakarar over 18 år. Fordelinga av oppgåver, ansvar og mynde er tydeleg, og kommunen er kome godt i gang med utarbeiding og bruk av Individuelle planar.

Tilsynet innebar gransking av kommunen sin dokumentasjon på 15 tenestemottakarar. Sju av desse hadde Individuell plan. Alle 15 mottok heimesjukepleie, 12 fysioterapi, 9 ergoterapiteneste i tillegg til ulike former for sosiale tenester. Dei individuelle planane er enkle og oversiktlege og inneheld få detaljer. Tilsynet undersøkte om dei einskilde tenestene hadde utarbeidd nødvendige detaljplanar for kvar tenestemottakar, jf. merknader til § 6 i forskrift om individuelle planer.

Alle tenestemottakarar der rehabliteringskoordinatoren var kjent med at det var bedt om Individuell plan hadde fått dette.

Avvik 1:
Heimesjukepleia har ikkje gjennomført tilstrekkeleg utgreiing av den einskilde tenestemottakar sine behov for sjukepleie. Det blir heller ikkje systematisk fatta vedtak om tildeling av heimesjukepleie.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Helsepersonellova §§ 4, 16, 39 og 40
• Kommunehelsetenestelova §§ 1-3 a og 2-1
• Forskrift om pasientjournal § 6, 8 og 14

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Sjukepleiar gjennomfører heimebesøk hjå søkjar/tenestemottakar for å vurdera behovet for heimesjukepleie. Det blir ikkje nytta faste prosedyrar eller rutinar for korleis kartlegging av funksjonsnivået skal gjerast.
• Resultatet av kartlegginga og vurdering av behov for sjukepleie blir ikkje systematisk dokumentert. Slike opplysningar var ikkje å finne i det elektroniske pasientjournalsystemet (Unique Omsorg) eller i dei papirbaserte journalmappene.
• Det er ikkje ordningar som sikrar at tenestmottakarane til ei kvar tid har oppdaterte vedtak om heimesjukepleie.
• av 11 tenestemottakarar mangla gyldige vedtak om heimesjukepleie

Avvik 2:
Kommunen kan ikkje dokumentera at heimesjukepleia til den einskilde tenestemottakar blir systematisk planlagt, utført og evaluert.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Kommunehelsetenestelova § 1-3a
• Helsepersonelloven § 16, 39 og 40
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesta § 4 f) og § 5

Helsetilsynet i Rogaland sine kommentarar:
Mangel på sjukepleiedokumentasjon inneber at kommunen ikkje kan vise at den har tilstrekkelig sikring av stabilitet og kontinuitet i tenesteytinga til den einskilde tenestemottakar. Det same er tilfellet når det gjeld å fanga opp endringar i behov for tenester, og om desse samla sett blir følgt opp med nødvendig korreksjon av tenestetilbodet. Tenesteeiningane er relativt store, og organiseringa fører til at det lett kan bli mange tenesteytarar i kvar heim. Dette aukar risikoen for svikt i tenestene og skjerper truleg behovet for skriftlege sikringssystem.

Det er verdt å merke seg at fastlegane ved eit av legesentra har bede om tettare og gjerne meir strukturert samarbeid med heimesjukepleia.

Det er og grunn til å tru at einingane som yter heimetenester burde ta initiativ til at fleire tenestemottakarar burde vurderast med tanke på å få utarbeidd Individuell plan.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Sjukepleiedokumentasjonen er oppbevart spreidd og er nedteikna i ”kommunikasjonsperm” heime hjå tenestemottakarane, ”arbeidslister” pleiarane bringer med seg, beskjedbok mellom fastlegane og heimesjukepleia og den elektroniske pasientjournalen (Unique Omsorg).
• Begge dei to ”Kommunikasjonsmappene”som blei framlagt under tilsynsbesøket inneheldt helseopplysningar som skal inngå i pasientjournalen. Viktige opplysningar var udaterte og det framgjekk ikkje kven som hadde nedteikna dei.
• Det blir nytta arbeidslister kor det går fram kven den einskilde pleiar på kvar vakt skal yte tenester til og kva oppgåver som skal utførast. Arbeidslistene gjev berre ei grov oversikt over hjelpebehovet.
• Samarbeid mellom heimesjukepleia og fastlege går ikkje fram av sjukepleiedokumentasjonen. Gjennomgang av pasientjournalar hjå aktuelle fastlegar syner noko av behovet for slikt samarbeid
• Dei elektroniske pasientjournalane inneheld svært sparsame opplysningar om kva behov tenestemottakaren har, plan for pleia, kva tiltak som er utførde og resultatet av tiltaka. Oppsettet i det elektroniske pasientjournalsystemet blir ikkje følgt. Til dømes var ”Brukers tiltaksplan” berre registrert i 3 av 15 pasientjournalar. Ingen av desse tiltaksplanane var oppdaterte. ”Journalnotat” var skrevet svært sporadisk og gav ufullstendige bilete av situasjonen til tenestemottakaren.
• Det er uklart kven som er ansvarleg for utforming av pleieplan til den einskilde tenestemottakar. Likeeins er det med omsyn til dokumentering av tiltak som er utførte og evaluering av effekt.
• Det er ulike oppfatningar i tenesteområde Omsorg om det er utpeika primærkontaktar for heimesjukepleia til den einskilde tenestemottakar og kva ein slik funksjon skal innebere.
• Ulike former for midlartidige huskelappar er i flittig bruk for å sikre at nødvendig pleie blir utført.

Merknad 1:
Kommunen sitt system for å handtera avvik innan sosial- og helsetenestene blir ikkje følgt opp i praksis.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det er utarbeidd eit skjema for skriftleg avviksrapportering som skal nyttast i alle deler av kommunen si helse- og sosialteneste. Fleire intervjupersonar, frå ulike tenesteområdar, kjenner ikkje til dette skjemaet eller kor dei kan finna det. Gjennomgang av avviksrapportar frå det siste året, viste at det var brukt fire andre ulike registreringsskjema.
• Omfanget av registrerte avvik i dei ulike tenesteeiningane varierar mykje.
• Kommunen har lagt opp til at alle skriftlege avviksrapportar skal sendast til ”systemansvarleg i etaten”. Det er ikkje innarbeid rutinar for korleis kommuneleiinga skal haldast informerte om avvik som er rapporterte, og korleis dei skal nyttast i forbetringsarbeidet i helse- og sosialtenesta.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Ole Mathis Hetta, avdelingsdirektør/fylkeslege
Lillian Kleppe Gjennetad, rådgjevar/sosionom
Paul Grude, seniorrådgjevar/jurist
Bjørg Botne, kvalitetsrådgjevar/sjukepleiar