INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Skildring av verksemda – særskilte tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar dei avvik og merknader som vart påpeika innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

• Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemning – ved endring i bistandsbehov
• Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemning
• Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt

Det vart under tilsynet funne grunnlag for følgjande avvik:

• Tysnes kommune gjer bruk av ulovleg tvang og makt mot personar med psykisk utviklingshemning.
• Tysnes kommune sikrar ikkje at ulovleg makt og tvangsbruk mot personar med psykisk utviklingshemning ikkje finn stad.

Fylkesmannen fant ikkje grunnlag for merknader innanfor dei kontrollerte områda av verksemda.

Dato: 14.06.05

Rapporten er utarbeida etter systemrevisjon ved Tysnes kommune i perioden 24.05.05 – 03.06.05. Revisjonen inngår som ein del av det landsomfattande tilsyn med bruk av tvang og makt ovanfor personar med psykisk utviklingshemning som Statens Helsetilsyn har fastsett skal gjennomførast for år 2005. Tilsynet er gjennomført i ein kombinasjon av systemrevisjon og stadleg (individ) tilsyn. For dei stadlege tilsyna er det utarbeida eigne rapportar.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla ulike krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking om:

• aktivitetar vert utført slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda driv verksemda innanfor dei rammer som styresmaktene har satt.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneberer å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar vert følgt opp i praksis, og om de fysiske tilhøve samsvarar med krav frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekkja under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrift.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensiale for betring.

• Fylkesmannen hadde i forkant av tilsynet gjennomført samtale med hjelpeverje til dei to personane som det stadlege tilsynet var retta mot.
• I forkant av tilsynet vart også pårørande kontakta med tilbod om samtale med tilsynet, der samtale vart gjennomført med pårørande for den eine personen, medan pårørande for den andre personen meldte forfall.
• Pårørande/hjelpeverje gav samtykke til at tilsynet fikk sjå tenestemottakarane sin bustad.
• I samråd med hjelpeverje og kommunen vurderte fylkesmannen at det var tilrådeleg å møte tenestemottakar i det eine stadlege tilsynet.
• Tilsynet møtte pårørande/hjelpeverje i det andre stadlege tilsynet i tenestemottakars leilegheit. Tenestemottakar var då tilstades i bustaden, men tilsynet vurderte situasjonen slik at ein ikkje helste på tenestemottakar.

Verksemda sin eigen dokumentasjon i samband med den daglige drift og andre tilhøve som er relevant:

• Reglement for delegering av mynde på politisk nivå for Tysnes kommune – vedteke av Tysnes kommunestyre 17. des. 1998 – under dette delegasjon til rådmannen
• Oversikt over organisering/struktur – pleie- og omsorgsavdelinga i Tysnes kommune gjeldande frå 01.01.2004.
• Oversikt over organisering – sosialavdelinga
• Oversikt over organisering helse- og sosialadm.
• Oversikt over organisering – psykiatritenesta
• Oversikt over organisering – helseavdelinga
• Årsmelding for Tysnes kommune 2004
• Kvalitetssystem for Tysnes kommune – Pleie- og omsorgsavdelinga, målsetjing for pleie- og omsorgsavdelinga, gjeldande frå 14.08.01.
• Kvalitetssystem for Tysnes kommune – Pleie- og omsorgsavdelinga, ansvarsområde for pleie- og omsorgsleiar gjeldande frå 05.02.01
• Delegering av vedtaksmynde etter sosialtenestelova – gjeldande frå 20.05.99.
• Avdelingsleiarrolla i ein primærkontaktmodell
• Skildring av rutine for tildeling av økonomisk sosialhjelp, datert 09.10.97
• Retningsliner/instruks for heimehjelparar i Tysnes kommune datert 09.10.97
• Opplæringsplan for 2005
• 7 vedtak om heimetenester
• 5 vedtak om støttekontakt
• 5 vedtak om dagtilbod
• Mal for individuelle planar er lagt fram, men ikkje utarbeida for nokon tenestemottakera

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 30.03.05.

Formøte vart halde 24.05.05.

Opningsmøte og intervju

Opningsmøte og intervju vart gjennomført den 01.06.05. 12 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomført:

• Gjennomgang av 2 saksmapper – Sosialavdelinga
• Gjennomgang av 4 saksmapper – Pleie- og omsorgsavdelinga
• Vedtak, meldingar og journal (protokoll) om tvangsbruk ovanfor tenestemottakarane knytt til dei stadlege tilsyna

Sluttmøte vart gjennomført 03.06.05.

Område 1:
Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemning – ved endring i bistandsbehov

Fylkesmannen fann ikkje grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Område 2:
Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemning.

Avvik 1:
Tysnes kommune gjer bruk av ulovleg tvang og makt mot personar med psykisk utviklingshemning.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om sosiale tenester §§ 4A-5 og 4A-7, jf føresegn om internkontroll i sosial og helsetenesta § 4 bokstav g).

Kommentar:
Lov om sosiale tenester §§ 4A-5 og 4A-7 krev at kommunen skal fatte vedtak om all planlagt (systematisk) bruk av tvang og makt. Eit slikt vedtak skal sendast til fylkesmannen for overprøving og førehandsgodkjenning. Det kommunale vedtaket kan ikkje setjast i verk før fylkesmannen har fatta vedtak om godkjenning.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Under tilsynet kom det fram at det vart brukt tvang systematisk mot fleire personar med psykisk utviklingshemning i form av fysisk føring til bad, halding under stell, avgrensa tilgang til personlige eigendelar ved låsing, tilbakehaldning av tenestemottakars eigne pengar, samt at ein tenestemottakar ikkje får bistand til å stå opp når tenestemottakar sjølv uttrykker ønske om dette.
• Fylkesmannen har ikkje mottatt enkeltmeldingar om tvangsbruken for fleire av personane.
• Det vart under tilsynet bekrefta at enkeltmeldingar på tvangsbruken ikkje var sendt fylkesmannen for fleire av personane.

Avvik 2:
Tysnes kommune sikrar ikkje at ulovleg makt og tvangsbruk mot personar med psykisk utviklingshemning ikkje finn stad.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om sosiale tenester §§ 2-1, 4A-5, 4A-7, 4A-10 jf føresegn om internkontroll i sosial og helsetenesta § 4.

Kommentar:
Det følgjer av § 2-1 i lov om sosiale tenester og føresegn om internkontroll at kommunen skal setje i verk tiltak for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 4A vert haldt, og kontrollere at disse tiltaka er tilstrekkelege. I dette ligg blant anna at kommunen skal sjå til at tenesteytarane får tilstrekkeleg opplæring.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Under tilsynet kom det fram av tenesteytarane hadde ein uklår og ikkje tilstrekkeleg kunnskap når det gjeld forståing av reglane i kapittel 4A i høve til sakshandsaming og definisjonen av tvang.
• Fleire av tenesteytarane hadde ikkje fått naudsynt opplæring for å kunne identifisere handlingar som omfattar makt og tvangsbruk under tenesteytinga.
• Under tilsynet kom det fram at det vart brukt tvang systematisk mot fleire personar med psykisk utviklingshemning utan at prosedyrane var overprøvd og godkjent på førehand av fylkesmannen
• Enkeltmeldingar om bruk av tvang og makt mottatt av fylkesmannen syner at ein nyttar faste prosedyrar for bruk av tvang og makt, utan at desse har vore overprøvd og førehandsgodkjente av fylkesmannen.
• Det vart under tilsynet opplyst at Tysnes kommunen ikkje har sendt meldingar om faktisk bruk av tvang og makt ovanfor fleire av personane i tilfelle der regelverket krev det.
• Vidare kom det under tilsynet fram at det ikkje var klåre rutinar for eigenkontroll med å overhalda reglane i kapittel 4A.

Område 3:
Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt.

Dette området vart undersøkt/kontrollert som stadleg tilsyn i høve til 2 namngjevne personar med uviklingshemning. Det er utarbeida eigne rapportar på disse tilsyna som er unntatt frå offentlegheit.

Oversikt over kva for personar frå verksemda som var direkte involver i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ein oversikt over deltakarane på formøte, opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som vart intervjua.

Frå Fylkesmannen deltok:
Vibeke Herskedal
Torill Vebenstad
Hilde Ordemann (24.05.05)