Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Det ble påpekt 3 avvik og 2 merknader.

Sikker og entydig praksis for informasjonsutveksling mellom helsepersonell er viktig for at pasientene skal få nødvendig og riktig behandling. Dette omfattes av kravet til forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og kravene i internkontrollforskriften om hvordan sykehuset skal sikre at virksomheten drives i tråd med lover og forskrifter.

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

På dette området ble det konstatert ett avvik:

• Sykehuset hadde ikke et system som sikret at sykepleier på sengepost ble informert om de medisinske funn og vurderinger som ble gjort av den/ de leger som undersøkte og vurderte pasienten ved innleggelse. Dette gjaldt særlig om natten. (Avvik 1)

Det ble også konstatert en merknad:

• Sykehuset hadde ikke sikret en helt entydig og forpliktende praksis for overføring av informasjon fra pleiepersonalet til vakthavende leger på ettermiddagen (Merknad 1)

Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

På dette området ble det konstatert en merknad:

• Praksis rundt formidling av unormale resultater fra radiolog til behandlende lege kunne vært mer entydig. (Merknad 2)

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling og opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på disse områdene.

Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

På dette området ble det konstatert to avvik:

• Sykehuset hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for trygg kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient. (Avvik 2)

• Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene. (Avvik 3)

Det er et krav i pasientrettighetsloven at pasienter har rett til nødvendig informasjon for å få innsikt i sin helsetilstand og den behandling som er gitt. Det er også et krav at dette skal journalføres. Dersom det ikke journalføres vil det ikke være mulig i ettertid å vite sikkert hva slags informasjon som er gitt.

Det er også et krav i helselovgivningen at pasienter på sykehus skal ha utnevnt pasientansvarlig lege, journalansvarlig person og informasjonsansvarlig person. Dette betegnes som ansvarsposisjoner i forhold til pasientene. Det er et krav at det skal journalføres hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person.

Internkontroll

I tilknytning til avvik 1 og merknad 1 og 2 blir det i rapporten påpekt at sykehuset hadde intensjoner om å gjennomføre systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser, men at det i liten grad var gjennomført på disse områdene. Det var derfor heller ikke gjort en etterfølgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige) eller andre tiltak. Dette er ikke i tråd med bestemmelsene i internkontrollforskriften § 4 f og g.

Dato: 6. september 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus, kirurgisk avdeling, seksjon for gastroenterologisk kirurgi i perioden 8. mars 2005 – 7. september 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av årets landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten. Hvert år gjennomføres det slike landsomfattende tilsyn, og i 2005 blir det gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Seksjon for Gastroenterologisk kirurgi er en del av Kirurgisk avdeling ved Akershus universitetssykehus. Seksjonen er delt i to sengeposter, N6 og S3, som henholdsvis har hovedansvar for pasienter med kirurgiske lidelser i øvre og nedre del av tarmtrakten. S3 har i tillegg ansvar for kirurgiske lidelser i brystene. Kirurgisk avdeling omfatter i tillegg seksjon for urologi, seksjon for kar- og lungekirurgi og kirurgisk poliklinikk.

Sengetallet på seksjon for gastroenterologisk kirurgi er 26 senger på N6 og 25 senger på S3. Tilsynet ble konsentrert om N6. Beleggsprosenten for 2004 var 106 %. Av dette var 79 % øyeblikkelig hjelp. Gjennomsnittlig liggetid var 5,4 døgn.

• Styrende dokumenter nivå 2 – Kir. avd.
• Pasientansvarlig lege
• Retningslinjer for oppfølging av pårørende ved plutselig uventet dødsfall i kirurgisk avdeling
• Rutiner ved seksjon for gastroenterologisk kirurgi
• Retningslinjer for konduite ved seksjon for gastroenterologisk kirurgi, Ahus
• Styrende dokumenter nivå 1 DocuShare
• Veiledning for utarbeidelse av dokumentasjon i henhold til ISO (kun forside)
• Kvalitetshåndbok for medisinsk teknisk utstyr.
• Sykehusets ansvar ved sterkt patologiske prøvesvar.
• Funksjonsfordeling av helsetjenester i helseregion Øst - seksjon fro gastroenterologisk kirurgi.
• Funksjonsfordeling av helsetjenester i helseregion Øst - kirurgisk avdeling.
• Seksjonens mål og visjoner
• Satsningsområder for personalet på N-6
• Innlegg i internundervisningen høsten 2004 v/ seksjonsoverlege Ola Reiertsen
• Organisasjonskart Ahus
• Organisasjonskart for Kirurgisk avdeling
• Div. stillingsbeskrivelser (instrukser, fullmakter eller andre dokumenter som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver).
• Bemanningsoversikt for sykepleiere, hjelpepleiere og leger ved gastroseksjonen.
• Diverse informasjon om opplæring av nytilsatte og krav til vikarbyrå.
• Diverse rutiner/møtereferat vedr. avviksbehandling mm
• Div. rapporter med mer vedr. evaluering av egen virksomhet.
• Evaluering av sommerferien 2004 og rapport om sommerferieavviklinga kirurgisk avdeling 2003.
• Oversikter over pasientbelegg med mer
• Brev vedr. signering av prøvesvar og dokumenter i Dips
• Brev vedr. pasientklager.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. mars 2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 21. juni 2005

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 journaler på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensiv
• 10 journaler på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer
• Avviksmeldinger siste halvår

Sluttmøte ble avholdt 22. juni 2005

5.1 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Området omfatter om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder

• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Avvik 1
Sykehuset hadde ikke et system som sikret at sykepleier på sengepost ble informert om de medisinske funn og vurderinger som ble gjort av den/ de leger som undersøkte og vurderte pasienten ved innleggelse. Dette gjaldt særlig om natten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det forelå ingen skriftlige opplysninger om funn og vurderinger fra lege før journalen var ferdigskrevet i DIPS. Mellom kl 2130 og 0700 var det ikke skrivetjeneste. Opplysninger ble formidlet muntlig via sykepleier i mottaket.
• Journalgranskningen viste at grønnskjemaet som ble fylt ut av legen i mottakelsen ikke inneholdt slike opplysninger.
• Sykehuset hadde intensjoner om å gjennomføre systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser, men det var i liten grad gjennomført på dette området. Det var derfor heller ikke gjort en etterfølgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige) eller andre tiltak.

Merknad 1
Sykehuset hadde ikke sikret en helt entydig og forpliktende praksis for overføring av informasjon fra pleiepersonalet til vakthavende leger på ettermiddagen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var instruks om at alle tertiærvakter skulle komme innom avdelingene ca kl 17.30 hver ettermiddag. I praksis ble dette ikke alltid gjennomført.
• Sykehuset hadde intensjoner om å gjennomføre systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser, men det var i liten grad gjennomført på dette området. Det var derfor heller ikke gjort en etterfølgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige) eller andre tiltak.

Kommentar
Sykehusets sikring av forsvarlig kommunikasjon mellom helsepersonell er vurdert i forhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlig virksomhet og internkontrollforskriften § 4.

5.2 Formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Området omfatter om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Merknad 2
Praksis rundt formidling av unormale resultater fra radiolog til behandlende lege kunne vært mer entydig.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det var ikke entydig praksis for hvilke resultater som ble formidlet fra radiolog til behandlende lege pr. telefon.
• Den enkelte lege anså det som sitt ansvar å følge opp svar på rekvirerte prøver og utarbeide egne systemer for å huske dette.
• Sykehuset hadde intensjoner om å gjennomføre systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser, men det var i liten grad gjennomført på dette området. Det var derfor heller ikke gjort en etterfølgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige) eller andre tiltak.

5.3 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Området omfatter:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• mellom anestesilege og kirurg
• mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området

5.4 Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell

Området omfatter

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
  • tildeling av passord og koder
  • fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området.

5.5 Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Området omfatter:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 2
Sykehuset hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for trygg kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf pasientrettighetsloven § 3-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Informasjon ble for ofte gitt på flersengsrom
• Det var ofte flere korridorpasienter (gjennomsnittlig belegg i 2004 var på 106%)
• Kapasiteten på samtalerom var for liten

Avvik 3
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 om forsvarlig journal- og informasjonssystemer jf internkontrollforskriften § 4, pasientrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon, helsepersonelloven § 10 om informasjonsansvarlig person, forskrift om pasientansvarlig lege m.v og helsepersonelloven § 39 annet ledd om journalansvarlig person

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I ca. en tredjedel av de granskede journalene var det ikke journalført noe om informasjon til pasienten før operasjon.
• I ca. halvparten av de granskede journalene var det ikke journalført noe om informasjon til pasienten etter operasjon.
• I 19 av 20 journaler framgikk det ikke hvem som var pasientansvarlig lege
• Det fremgikk ikke av journalene hvem som var utpekt som journalansvarlig person.
• Ordningen med pasientansvarlig lege var ikke implementert i tilstrekkelig grad.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet besto av:

Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (Helsetilsynet i Hedmark), revisjonsleder
Rådgiver Solveig Hagelskjær (Helsetilsynet i Østfold), revisor
Rådgiver Ingvild Aubert (Helsetilsynet i Oslo og Akershus), revisor
Overlege Rolv-Ole Lindsetmo, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor.