INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Det ble påpekt 3 avvik og 3 merknader.

Sikker og entydig praksis for informasjonsutveksling mellom helsepersonell er viktig for at pasientene skal få nødvendig og riktig behandling. Dette omfattes av kravet til forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og kravet om at sykehuset skal sikre at virksomheten drives i tråd med lover og forskrifter som finnes i internkontrollforskriften.

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

På dette området ble det konstatert to avvik

• Sykehuset hadde ikke sikret at relevante og nødvendige pasientopplysninger ble journalført når pasienten var innlagt i sengepost. (Avvik 1)
• Sykehuset hadde ikke et forsvarlig system som sikret at sykepleier på sengepost ble informert om de medisinske funn og vurderinger som ble gjort av den/ de leger som undersøkte og vurderte pasienten ved innleggelse. (Avvik 2)

Det ble også konstatert en merknad:

• Tiden som var til rådighet for formidling av relevant informasjon om pasienter mellom leger om morgenen var noen ganger for knapp. (Merknad 1)

Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

På dette området ble det konstatert en merknad:

• Praksis rundt formidling av unormale laboratoriesvar fra sykepleier til lege kunne vært mer entydig. (Merknad 2)

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området.

Opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell.

På dette området ble det konstatert en merknad:

• Innleide sykepleiervikarer fikk ikke alltid tilstrekkelig opplæring i avdelingens lokale rutiner. (Merknad 3)

Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

På dette området ble det konstatert ett avvik

• Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene. (Avvik 3)

Det er et krav i pasientrettighetsloven at pasienter har rett til nødvendig informasjon for å få innsikt i sin helsetilstand og den behandling som er gitt. Det er også et krav at dette skal journalføres. Dersom det ikke journalføres vil det ikke være mulig i ettertid å vite sikkert hva slags informasjon som er gitt.

Det er også et krav i helselovgivningen at pasienter på sykehus skal ha utnevnt pasientansvarlig lege, journalansvarlig person og informasjonsansvarlig person. Dette betegnes som ansvarsposisjoner i forhold til pasientene. Det er et krav at det skal journalføres hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person.

Internkontroll

I tilknytning til avvik 2 og merknad 1 blir det i rapporten påpekt at det i liten grad var foretatt en systematisk vurdering av risiko og sårbarhet på de aktuelle områder, og heller ikke en påfølgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige). Dette er ikke i tråd med bestemmelsene i internkontrollforskriften § 4 f og g.

Dato: 2. september 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Aker Universitetssykehus HF i perioden 8. mars 2005 – 2. september 2005 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av årets landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten. Hvert år gjennomføres det slike landsomfattende tilsyn, og i 2005 blir det gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Gastroenterologisk avdeling, under Kirurgisk klinikk ved Aker universitetssykehus har lokal- og sentralsykehus-funksjon for et område med ca. 250 000 innbyggere. Kirurgisk klinikk ved Aker universitetssykehus omfatter i tillegg til gastroenterologisk avdeling; Oslo karkirurgiske senter, operasjonsavdelingen, ortopedisk avdeling, avdeling for dagkirurgi, avdeling for sirkulasjonsfysiologi.

Sengetallet på gastrokirurgisk sengepost ble endret i løpet av 2004 fra 34 til 48 og så til 40 uten at det ble noen endring i antall stillinger. På grunn av varierende sengetall i 2004 er beleggsprosenten vanskelig å fastsette eksakt men anslås til 100 %. Av dette var 75 % øyeblikkelig hjelp. Gjennomsnittlig liggetid var 6,8 døgn.

1. Innholdsfortegnelse for fellesdokumentasjon, kommunehåndboken, personalhåndboken, samt oversikt over fellesdokumenter for kirurgisk klinikk og Gastrokirurgisk avdeling.

2. Dokumentasjon vedrørende virksomheten ved Aker universitetssykehus HF, Kirurgisk klinikk, Gastroenterologisk avdeling

3. Organisasjonskart for Aker universitetssykehus HF og for Kirurgisk klinikk

4. Funksjonsbeskrivelser.

5. Personelloversikt leger og sykepleiere.

6. Prosedyre for opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell.

7. Retningslinjer for pasientansvar, prosedyre for utarbeidelse av individuell plan, sjekkliste i forbindelse med overføring til kommunehelsetjenesten, pasientansvarlig lege, pasientlogistikk, kommunikasjon.

8. Prosedyre for avviksbehandling, korrigerende og forebyggende tiltak, prosedyre for meldepliktig avvikshendelser vedrørende pasienter, prosedyre for avvikshendelser knyttet til medisinsk-teknisk utstyr.

9. Prosedyre for intern revisjon, rutine for evaluering av avdelingens virksomhet, samt div. registreringer og dok vedr farmasøytisk tilsyn.

10. Årsrapport for 2003 og 2004.

11. Oversikt over ansatte ved anestesiavdelingen, radiologisk avdeling og ansatte ved sentrallaboratoriet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. mars 2005.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 14. juni 2005.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 24 journaler på gastrokirurgiske pasienter
• avviksmeldinger siste halvår

Sluttmøte ble avholdt 15. juni 2005.

5.1 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Området omfatter om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder

• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Avvik 1
Sykehuset hadde ikke sikret at relevante og nødvendige pasientopplysninger ble journalført når pasienten var innlagt i sengepost.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2 jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble avdekket ved gjennomgang av journalene at det kunne være opp til 12 dager mellom legenotater.
• I noen tilfeller viste sykepleiedokumentasjonen at det hadde vært medisinske hendelser og var iverksatt tiltak i perioden som skulle vært dokumentert i legejournal.

Avvik 2
Sykehuset hadde ikke et forsvarlig system som sikret at sykepleier på sengepost ble informert om de medisinske funn og vurderinger som ble gjort av den/ de leger som undersøkte og vurderte pasienten ved innleggelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen skriftlige opplysninger om funn og vurderinger fra lege før journalen er ferdigskrevet. Opplysninger formidles muntlig via sykepleier i mottaket.
• Journalgranskningen viste at operasjonsskjemaet som fylles ut av legen i mottakelsen ikke inneholdt nødvendige opplysninger i tilstrekkelig grad.
• Det var i liten grad foretatt en systematisk vurdering av risiko og sårbarhet på området, og en derpå følgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige).

Merknad 1
Tiden som var til rådighet for formidling av relevant informasjon om pasienter mellom leger om morgenen var noen ganger for knapp.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det framkom under intervjuene at:

• Det er et felles morgenmøte for flere kirurgiske disipliner, der det er satt av 10 minutter til referat av pasienter innlagt øyeblikkelig hjelp siste døgn (ofte 15-20 personer).
• Røntgenmøtet ble ofte tatt i bruk til utvidede diskusjoner omkring pasienter det demonstreres bilder på.
• Det var ikke noen fast møteplass om morgenen for alle avdelingens leger der man kunne utveksle informasjon om og diskutere inneliggende pasienter.

Kommentar:
Merknaden er gitt i forhold til kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om krav til forsvarlig virksomhet jf. internkontrollforskriften § 4.

5.2 Formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Området omfatter om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Merknad 2
Praksis rundt formidling av unormale laboratoriesvar fra sykepleier til lege kunne vært mer entydig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sykepleier gjorde en vurdering av hvilke rutineprøver med unormalt svar det skulle ringes lege om. Det var ikke klare kriterier for denne vurderingen.
• Det var i liten grad foretatt en systematisk vurdering av risiko og sårbarhet på området, og en derpå følgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige).

Kommentar:
Merknaden er gitt i forhold til kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om krav til forsvarlig virksomhet jf. internkontrollforskriften § 4.

5.3 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Området omfatter:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• mellom anestesilege og kirurg
• mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik og merknader på dette området.

5.4 Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell

Området omfatter

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
  • tildeling av passord og koder
  • fysisk tilgjengelighet til datamaskiner

Merknad 3
Innleide sykepleiervikarer fikk ikke alltid tilstrekkelig opplæring i avdelingens lokale rutiner.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at vikarer fra vikarbyrå kunne komme direkte på vakt uten noen opplæring om lokale forhold.

Kommentar:
Merknaden er gitt i forhold til kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om krav til forsvarlig virksomhet jf. internkontrollforskriften § 4.

5.5 Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Området omfatter:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 3
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 om forsvarlig journal- og informasjonssystemer jf internkontrollforskriften § 4, pasientrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon, helsepersonelloven § 10 om informasjonsansvarlig person, forskrift om pasientansvarlig lege m.v og helsepersonelloven § 39, 2. ledd om journalansvarlig person.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I over 50 % av de granskede journalene var det ikke journalført noe om informasjon til pasienten.
• Det fremgikk ofte ikke av journalene hvem som var pasientansvarlig lege.
• Det fremgikk ikke av journalene hvem som var utpekt som journalansvarlig person.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet besto av:

Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (Helsetilsynet i Hedmark), revisjonsleder

Rådgiver Solveig Hagelskjær (Helsetilsynet i Østfold), revisor

Rådgiver Ingvild Aubert (Helsetilsynet i Oslo og Akershus), revisor

Overlege Rolv-Ole Lindsetmo, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor