INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov

Vårt hovedinntrykk er sykehjemmet har en stabil kjerne av fagutdannet personell som kjenner pasientene godt. Personalet tar ansvar for å yte pasientene forsvarlige tjenester. Revisjonen fant imidlertid mangler i dokumentasjonen, noe som kan føre til svikt i den helsehjelpen som gis.

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad:

Avvik: Journalene inneholder ikke alle nødvendige og relevante pasientopplysninger

Merknad: Sykehjemmet kan bedre sin oppfølging av pasienter som er i behov av opptrening, ved å sikre at fysioterapeut i nødvendig grad vurderer pasientene og legger opp et behandlingsopplegg

Dato: 09.08.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bøn sykehjem i perioden 28.04.05 – 08.08.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bøn sykehjem er privat eiet og drevet. Det har plass til 30 pasienter og per i dag er det 23 pasienter der. Eidsvoll kommune har inngått avtale om 11 plasser etter en anbudsrunde. Det er skrevet kontrakt som blant annet omhandler tjenestekvalitet og ansvarsfordeling mellom kommunen og sykehjemmet. I tillegg har sykehjemmet 8 pasienter fra Oslo kommune og 3 fra Ullensaker kommune.

Daglig leder er ikke helsefagutdannet og det sykepleiefaglige ansvaret ligger til sykepleierne. Flere av personellet har vært ved sykehjemmet i mange år og det er lite turn-over blant personellet.

Sykehjemmet har ikke ansatt fysioterapeut. Fysioterapitjeneste bestilles ved privat institutt i kommunen eller ved kommunefysioterapeut.

Tilsynslegen er engasjert for 4 timer per uke.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Anbudsinnbydelse fra Eidsvoll kommune
• Kontrakt med Eidsvoll kommune om kjøp av plasser
• Mål for sykehjemmet
• Årsmelding
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyrer for dekking av grunnleggende behov

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsynet i brev av 28.04.05
• Mottatt dokumentasjon 07.06.05
• Program i brev av 21.06.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.05

Åpningsmøte ble avholdt 30.06.05

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått:

• Pasientjournaler for 7 pasienter fra Eidsvoll kommune
• Stellekort for 7 pasienter fra Eidsvoll kommune

Sluttmøte ble avholdt 30.06.05

Område: Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov.

Avvik:
Journalene inneholder ikke alle nødvendige og relevante pasientopplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 40, jf journalforskriften § 8, e og f

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Journalene inneholder ikke innkomststatus ved lege
• Journalene inneholder ikke i tilstrekkelig grad opplysninger om pasientenes funksjonssvikt eller plan for sykepleien
• Personellet uttalte i intervjuene at relevante tiltak ble utført. Ved verifikasjon fant vi at disse sjelden var beskrevet i journalene

Merknad:
Sykehjemmet kan bedre sin oppfølging av pasienter som er i behov av opptrening, ved å sikre at fysioterapeut i nødvendig grad vurderer pasientene og legger opp et behandlingsopplegg

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Personellet opplyste at fysioterapitjeneste var vanskelig tilgjengelig og med lang ventetid
• Personellet opplyste at de selv i stor grad utførte nødvendig opptrening som følge av mangel på regelmessig fysioterapitjeneste

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Håkon Toft seniorrådgiver/lege
Anita Syversen førstekonsulent/jurist
Marianne Halseth førstekonsulent/jurist
Gudny Fløttum seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)