INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov.

Grande sykehjem er i gang med å utvikle et styringssystem, internkontrollsystem, som skal sikre at helselovgivningens krav blir oppfylt. Noe er på plass, men de systematiske tiltakene er per i dag mangelfulle og implementeringen i organisasjonen har ikke fått feste.

Revisjonen fant ikke grunnlag for å fastslå at pasientene ikke får nødvendig helsehjelp, men systemsvikten kan medføre en fare for at pasientene ikke får den helsehjelpen de har behov for.

Det ble avdekket ett avvik:
Kommunen har ikke etablert et system av prosedyrer/rutiner som sikrer at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg.

Dato: 10.08.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grande sykehjem i perioden 28.04.05 – 10.08.05 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Frogn kommune har to sykehjem, Grande sykehjem har 68 plasser; 48 langtidsplasser, 8 korttidsplasser og 12 plasser for pasienter med demens. Det ble åpnet et nytt sykehjem 1. januar 2005, Ullerud, hvor bare 20 plasser er tatt i bruk på grunn av manglende bevilgning til drift. Det kjøpes for tiden plasser i andre kommuner. Mange av korttidsplassene ved Grande sykehjem har vært benyttet til langtidsopphold, men kommunen har som mål å få brukt de 10 korttidsplassene til avlastnings- og rehabiliteringsopphold.

Tilsynslegen er engasjert på timebasis. Han er tilgjengelig på telefon 24 timer i døgnet og på den måten unngås det utstrakt bruk av legevakt.

Fysioterapitjenesten er organisert i helsetjenesten, og pasienter som har behov for opptrening, blir henvist til fysioterapeutene der.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Mål for helsetjenesten ved sykehjemmet
• Sykehjemmets system for internkontroll etter helselovgivningen
• Årsmelding
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell
• Oversikt over og navn på bemanningen ved sykehjemmet
• Prosedyrer for dekking av pasientenes grunnleggende behov
• Avviksmeldinger siste år

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsynet i brev av 28.04.05
• Mottatt dokumentasjon 26.05.05
• Sendt program for tilsynet i brev av 06.06.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.04.05

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.05

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Delegasjonsfullmakt
• 4 pasientjournaler
• Dokumentasjon i fagsystemet Gerica

Sluttmøte ble avholdt 14.06.05

Område: Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov.

Avvik 1
Kommunen har ikke etablert et system av prosedyrer/rutiner som sikrer at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3
• Helsepersonelloven § 16
• Kvalitetsforskriften § 3
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De skriftlige prosedyrer sykehjemmet har, er ikke tilstrekkelig for å sikre pasientene nødvendig helsehjelp, innbefattet dekking av grunnleggende behov. De fleste av de prosedyrene som finnes, er ikke godkjent med signatur og dato.
• Ved intervjuene ble det uttrykt ulik kjennskap til prosedyrene/rutinene, hva som fantes og hvordan praksis var.
• Det ble også opplyst at en del pleieplaner ikke er ajourførte slik at de kan brukes i behandlingen. Mye av informasjonen om pasientene overleveres kun muntlig.
• Det er ikke prioriter å ”gå visitt” til alle pasientene eller undersøke dem rutinemessig, for en regner med at alle innen rimelig tid blir undersøkt i forbindelse med oppståtte symptomer.
• Det finnes ingen prosedyre for avvikshåndtering hvor blant annet forbedring av praksis er satt i system.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Seniorrådgiver/lege Håkon Toft
Førstekonsulent/jurist Anita Syversen
Førstekonsulent/jurist Marianne Halseth
Seniorrådgiver/sykepleier Gudny Fløttum