INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Rapporten er fra tilsyn ved Andøya Bo- og Behandlingssenter (ABBS), Andøy kommune. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. På bakgrunn av tilsynet er det gitt 4 avvik.

Dato: 01.10.2005

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Andøya Bo- og Behandlingssenter (ABBS) i perioden 21.03.05- 01.1005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Andøy kommune har 5341 innbyggere (01.01.2005). Totalt 343 personer er over 80 år, 286 personer er mellom 80-89 og 57 personer er over 90 år. Andelen personer over 80 år utgjør 6,4 % av befolkningen i kommunen, i Nordland fylke er andelen over 80 år 4,9 %. I følge kommunens årsmelding for 2004 er 83.95 % av sykehjemsplassene i kommunen tildelt personer i aldersgruppen 80+. ABBS har for tiden 46 sykehjemsplasser (inklusiv et overbelegg på 8 plasser) Det er totalt 38 pasientrom ved institusjonen, seks dobbeltrom resten enerom. Det er avsatt to rom til kortidsopphold. Kommunen har tidligere vedtatt at alle rom ved institusjonen skulle vært omgjort til enerom.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt og utdrag av kvalitetssystem for pleie- og omsorg i Andøy kommune
• Organisasjonskart for kommunen
• Oversikt ansatte ved ABBS
• Mål for pleie- og omsorgstjenesten i Andøy kommune
• Enkeltstående prosedyrer og retningslinjer
• Opplæringsplan – helse og omsorg 2005-2007
• Tilsynslegevirksomhet ved ABBS , notat av 16.09.2003
• Forslag infeksjonskontrollprogram ABBS
• Forslag til avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste for kommunehelsetjenesten mellom Andøy kommune og Apotek Neptun.
• Årsberetning 2004 for pleie og omsorg
• Turnusplan for ansatte ved ABBS

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 21.03.2005 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 09.04..2005 fra Andøy kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 08.08.2005 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 6. september 2005

Intervjuer - 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved ABBS:

• 5 journaler ble gjennomgått (elektronisk og papirjournaler)
• Tilsett rom, toalett, bad, skyllerom
• Oppbevaring journaler
• Perm avvikshåndtering
• Permer for kvalitetssystem

Område 1: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Sykehjemmet har tilsynslege to dager i uken i alt 6 timer hver uke, tilsynslegen kan ellers kontaktes på dagtid ved behov. Årskontroll gjennomføres. I tilknytning til sykehjemmet er det kjøkken med eget personale. Sykehjemmet har fast avtale med tannhelsetjenesten. For tiden er stilling som fysioterapeut ubesatt, men stillingen er utlyst. Det er etablert bakvaktsystem med sykepleiere når det ikke er sykepleier i aktiv vakt ved sykehjemmet.

Avvik 1
Andøy kommune har ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov hos beboerne i sykehjemmet på en systematisk måte. Det er utarbeidet elementer som kan inngå i en samlet oversikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

-brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: …

• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju fremkom det at det ikke er utarbeidet skriftlige prosedyrer i henhold til kravene i kvalitesforskriften
• Under intervju fremkom det at det ikke er etablert faste rutiner for å ta opp innkomststatus for den enkelte beboer
• Det er ikke etablert faste rutiner på hva en eventuell til tiltaksplan/pleieplan skal inneholde
• Ikke alle beboerne får tilbud om enerom
• Under intervju fremkom det at noen pasienter kan få unødvendige opphold i seng på grunn av lav bemanning i helgene
• Det er ikke etablert noe system som sikret at den enkelte beboer får tilbud om et tilrettelagt og variert tilbud om aktivitet

Område 2: Legemiddelhåndtering

Avvik 2
Innen de reviderte områdene var ikke legemiddelhåndteringen i tråd med forskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 18.november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste § 6 pk 7 og § 9 pk 1 jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avvik er basert på følgende observasjon:

• Ved befaring i avdelingen fremkom det at eventuelt medisiner ikke ble oppbevart i orginalemballasje, men i plastbeger som ikke er pasientbundet
• Det er ikke etablert avtale om farmasøytisk tilsyn ved institusjonen.

Område 3: Journalføring

Avvik 3
Krav til oppbevaring, føring og innhold i pasientjournalen er ikke i henhold til journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal §§ 4, 5 og 8, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har et todelt journalsystem, en legejournaldel (papir) og en del for pleiepersonell og annet helsepersonell(elektronisk), det fremgikk ikke hva som er hovedjournal. Journalen kan deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal.
• Innhold i legejournalen er ikke fortløpende nummerert
• Det er ingen faste rutiner for at innkomstnotat blir nedfelt. Innkomst notat manglet i flere journaler
• Dersom en pasient manglet samtykkekompetanse ble det ikke nedtegnet i journalen og heller ikke hvem som eventuelt samtykket på vegne av pasienten
• Gjennom verifikasjoner ble det avdekket at sensitive pasientopplysninger oppbevares i bok/perm på ulåst vaktrom

Område 4: Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Avvik 4
Det er ikke etablert en tilfredsstillende infeksjonskontroll ved ABBS.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2.1 og § 2-2 b nr.1 og 2, jf forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Det er utarbeidet et forslag til infeksjonskontrollprogram, men ikke alle skriftlige prosedyrer som skal inngå i et slikt program er utarbeidet og ikke alle skriftlige prosedyrer som er utarbeidet er i samsvar med anbefalt praksis
• Gjennom intervju fremkom det at personalet selv holder arbeidstøy og vasker det hjemme

Kommentar: I Rundskriv IK-1941: Hygieniske krav og retningslinjer for behandling av tekstiler som nyttes i helseinstitusjoner, rev 1994 heter det:

• Arbeidsdrakt skal ikke bringes hjem for vask, men vaskes i det vaskeri som er knyttet til institusjon
• Arbeidsdrakten skal være av materiale som tåler vasketemperatur på minst 85 grader i minst 10 minutter og hyppig vask

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Fylkessykepleier Benthe Westgaard
Rådgiver/jurist Mona Elisabeth Paulsen Foss