INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Rapporten er fra tilsyn med sykehjemmet ved Grane sjukeheim, Grane kommune. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. På bakgrunn av tilsynet er det gitt 2 avvik og 2 merknader.

Dato: 03.10.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grane sjukeheim i perioden 21.03.05- 03.10.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Grane kommune har 1544 innbyggere (01.01.2005). Totalt 102 personer er over 80 år, 81 personer er mellom 80-89 og 21 personer er over 90 år. Andelen personer over 80 år utgjør 6,6 % av befolkningen i kommunen, i Nordland fylke er andelen over 80 år 4,9 %. Grane sjukeheim har 20 sykehjemsplasser hvorav to korttidsplasser. Det utgjør 22 % dekning for befolkningen over 80 år. I tillegg disponerer åpen omsorg to rom i sykehjemmet til akutte behov ved for eksempel utskriving fra sykehus hvor personene ikke er direkte sykehjemskandidat, men ikke kan reise hjem direkte på grunn av for eksempel boligsituasjonen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Utdrag av kvalitetssystem /internkontroll:
• Organisasjonskart, oversikt ansatte i pleie- og omsorg
• Strategisk plan for kompetanseutvikling 2001-2006
• Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell 2003-2006
• Verdigrunnlag, visjon og målsetting for pleie- og omsorgsavdelingen
• Kriterier/tjenestestandard
• Pleieplan
• Kriterier for langtidsplass/korttidsplass v/Grane sjukeheim
• Prosedyre for journalsystem, journalansvarlig, legemiddelhåndtering
• Avviksskjema, prosedyre for avviksbehandling
• Delegering av ansvars for legemiddelhåndtering
• Stillingsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder sykehjemmet, pleie- og omsorgsleder, tilsynslege, pleieassistent, hjelpepleier, aktivitetsledere, sykepleier, ansatt i vaskeri, kjøkkenassistenter, kokk, kontorfullmektig
• Infeksjonsforebyggende plan for Grane sykehjem, januar 2004
• Avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste for kommunehelsetjenesten mellom Grane kommune og Mosjøen apotek. Rapport fra siste farmasøytisk tilsyn 04.04.2005
• Årsberetning 2004 for pleie og omsorg
• Turnusplan for ansatte ved sjukeheimen
• Forslag nye rutiner/prosedyrer for medisinopplegging, utdeling, kontroll og mottak av medisin – framlagt under tilsynsbesøket
• Forslag til disposisjon til rutiner/prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov- framlagt under tilsynsbesøket

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 21.03.2005 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 10.05.2005 fra Grane kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 05.08.2005 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 1. september 2005

Intervjuer - 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved Grane Sjukeheim:

• 5 journaler ble gjennomgått
• Tilsett rom, toalett, bad, skyllerom
• Befaring oppbevaring journaler
• Perm avvikshåndtering
• Perm infeksjonskontrollprogram

Område 1: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Alle beboerne på sykehjemmet har enerom. Sykehjemmet har tilsynslege en dag per uke (3 timer) og tilsynslegen kan ellers kontaktes på dagtid ved behov. Årskontroll gjennomføres. Ut over dette kontaktes legevakten ved behov for lege. I tilknytning til sykehjemmet er det kjøkken og vaskeri med eget personale. Sykehjemmet har aktivitør i 100 % stilling. Fast avtale med den offentlige tannhelsetjeneste, beboerne blir tillsett av tannpleier en gang i året. Kommunen har avtale med fysioterapeut (privat), denne behandler/iverksetter tiltak ovenfor enkeltpasienter ved behov. Det er etablert bakvaktsystem med sykepleiere når det ikke er sykepleier i aktiv vakt ved sykehjemmet.

Avvik 1
Grane kommune har ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov hos beboerne i sykehjemmet på en systematisk måte. Det er utarbeidet elementer som kan inngå i en samlet oversikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

-tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

-det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

-brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: …

• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under tilsynsbesøket ble det fremlagt et forslag på skriftlig prosedyre for ivaretakelse av kvalitetsforskriftens krav på ivaretakelse av grunnleggende behov for beboerne ved sjukeheimen, det fremkom under intervju at disse prosedyrer ikke var iverksatt
• Ved innkomst av nye beboere blir det skrevet en pleieplan til den enkelte, men denne plan ble i liten grad evaluert systematisk. Pleieplanene var oppbevart i en egen perm, ved gjennomgang av perm fremkom det at tiltakene i pleieplanene i liten grad var oppdatert
• Hver beboer hadde en egen døgnplan (lite kort) liggende i nattbord på rommet sitt, denne døgnplan beskrev enkelte elementer/rutiner for ivaretakelse av grunnleggende behov

Område 2: Legemiddelhåndtering

Det er ikke påpekt avvik på dette området

Merknad 1
Gjennom intervju fremkom det at alle sykepleierne hadde egne nøkler til medisinskap, nøklene ble oppbevart privat.

I henhold til forskrift om legemiddelforsyning § 6 pk 4 skal det være så få nøkler som mulig i omløp til skap hvor medisiner oppbevares.

Område 3: Journalføring

Avvik 2
Krav til oppbevaring, føring og innhold i pasientjournalen er ikke i henhold til journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal §§ 4, 5 og 8. Internkontrollforskriften § 4 c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har papirbasert pasientjournal som er todelt med en legejournaldel og en del for pleiepersonell og annet helsepersonell. Disse oppbevares adskilt. Journalen kan deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det fremgikk ikke av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder
• Det var ingen faste rutiner for at innkomstnotat ble nedfelt, innkomst notat manglet i flere journaler
• Papirjournal fra legetjenesten ble i sin helhet overfører til sykehjemmet når pasienten ble beboer i sykehjemmet. Legejournaldelen var lite strukturert, innhold i journalen var ikke fortløpende nummerert eller datert
• Nedtegnelser fra lege ble noen ganger gjort direkte i sykepleierkardex og andre ganger innskrevet i legekontorets elektroniske journalsystem for så å ta ut papirkopi. Papirkopi ble oppbevart i legejournalen på sykehjemmet
• Dersom en pasient manglet samtykkekompetanse ble det ikke nedtegnet i journalen hvem som samtykket på vegne av pasienten
• Gjennom verifikasjoner ble det avdekket at sykepleierkardexen (som var i daglig bruk) og andre personidentifiserbare opplysninger (pleieplaner) ble oppbevart på vaktrom. Vaktrommet er ikke bestandig låst.

Område 4: Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Det er ikke påpekt avvik på området

Merknad 2
Sykehjemmets infeksjonskontrollprogram var ikke revidert i tråd med nye myndighetskrav

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av infeksjonsforebyggende plan for Grane sjukeheim fremkom det at ikke alle skriftlige prosedyrer som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet er utarbeidet og ikke alle skriftlige prosedyrer som er utarbeidet er i samsvar med tilrådd praksis
• Det fremkom i intervju at ikke alle prosedyrer var like godt implementert i virksomheten (blant annet bruk av stellefrakk, håndvask)

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Fylkessykepleier Benthe Westgaard
Rådgiver/jurist Mona Elisabeth Paulsen Foss