INNHALD

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med kommunale helse- og sosialtenester til personar over 18 år med langvarige og samansette behov i Fitjar kommune 13. – 14. september 2005. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

• Oppstartsfasen; handtering av nye førespurnader om tenester, planlegging, utgreiing og avgjerder/vedtak.
• Iverksettingsfasen; frå planer, avgjerder og vedtak til konkrete og tilrettelagte tenester
• Oppfølgingsfasen; oppfølging av tenestemottakarar, revurdering og justering av tenester.

I tilknyting til kvart område blei det undersøkt om krav til brukarmedverknad, individuell tilrettelegging, koordinering og forsvarlege tenester, blei oppfylte.

Tiltak for å ivareta systematisk koordinering av tenester til personar med langvarige og samansette behov, er lite utvikla. Kartlegging/vurdering av behov i hovudsak blir utført av sjukepleiar. Dersom sjukepleiar vurderer at det er spesielle behov kan andre bli trekt inn. I enkelte tilfelle blir behov for tenester vurderte i tverrfagleg inntaksmøte, i andre tilfelle i ansvarsgruppemøte. Det blir ofte teke ”uformell” kontakt med andre deltenester og privatpraktiserande helsepersonell om behov oppfølging eller endringar. Ved endringar i behov for heimesjukepleie og eller praktisk bistand, blir tenestene endra utan at dei skriftlege vedtaka om tildeling av tenester blir oppdaterte. Tenestemottakar har dermed mindre kjennskap til kva tenester og kor lenge tenestene blir tildelte.

Ved tilsynet blei det påpeikt eit avvik og gitt ein merknad

Avviket er: Skriftlege vedtak om heimesjukepleie og praktisk bistand er ikkje alltid oppdaterte og i samsvar med tenestene som blir gitt

Merknaden er: Det er i liten grad etablert strukturert tverrfagleg samarbeid i samband med utgreiing av behov, planlegging, gjennomføring og evaluering av tenestetilbod

Dato:4. oktober 2005

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Fitjar kommune 13. - 14. september 2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland. Tilsynet er utført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn og er del av eit landsomfattande tilsyn i 2005 med kommunale helse- og sosialtenester til personar over 18 år med langvarige og samansette behov.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek i vare bestemte lovkrav innanfor dei områda tilsynet omfattar, jf kapittel 5.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen. Samanheng og heilskap i tenestetilbodet er blant dei mest kritiske faktorane ved tenesteyting til personar med langvarige og samansette behov. Statens helsetilsyn har difor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre eit felles tilsyn med dette tenestetilbodet.

Fylkesmannen som ansvarleg for tilsyn med sosiale tenester og fylkeslegen, som er ansvarleg for tilsynet med helsetenesta, har oppnemnt eit felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli samordna frå fylkesmannen og helsetilsynet si side.

Tilsynet er utført som systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden blir det undersøkt om verksemda gjennom sin internkontroll sikrar at tenestene er i samsvar med krav i lovgjevinga.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer forhold som kan bli betre.

Tenester som dette tilsynet omfatta er organiserte i Helse- og sosialetaten som er leia av helse- og sosialsjef. Det er fire underavdelingar; avdeling for helsetenester, sosialtenester, heimebaserte tenester og institusjonsbaserte tenester. Mynde til å treffe vedtak om tildeling av økonomisk sosialhjelp, barnevernstiltak, støttekontakt og avlastning er delegert til sosialleiaren. På grunn av at stillinga er ledig, er det helse-og sosialsjefen som treffer vedtak om slike tenester og vedtak om heimehjelp, omsorgsløn og heimesjukepleie. Psykiatrisk sjukepleiar har delegert mynde til å treffe vedtak om psykiatrisk heimesjukepleie og støttekontakt til personar med psykiske lidingar.

I følgje KOSTRA hadde kommunen 2895 innbyggjarar per 1. januar 2005. Av alle som fekk heimetenester, fekk 47,4 % både praktisk bistand og heimesjukepleie. Når det gjeld aldersfordeling på mottakarane av heimetenester var 28 % under 67 år. To personar hadde brukarstyrt personleg assistanse.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

Oversikt over dokumentasjon motteken i samband med tilsynet er lista i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom verksemda og tilsynet:

• Melding om tilsyn, brev av 18. mai 2005 til Fitjar kommune frå Fylkesmannen i Hordaland
• Dokumentasjon frå Fitjar kommune, brev av 23. juni og 31. august 2005 med vedlegg
• Framlegg til program for tilsynet, brev av 26. august med vedlegg til Fitjar kommune frå Fylkesmannen i Hordaland
• Endeleg program for tilsynet, brev av 7. september 2005 med vedlegg til Fitjar kommune frå Fylkesmannen i Hordaland

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt 18. mai 2005

Formøte blei halde 24. august 2005

Opningsmøte blei halde 13. september 2005

Intervju: 11 personar blei intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde.
Gjennomgang av ni pasientjournalar/-mapper mellom anna søknadar, vedtak, referat frå ansvarsgruppemøte, samarbeidsmøte, individuelle planar.

Sluttmøte blei halde 14. september 2005

Tenesteyting til personar med langvarige og samansette behov involverer store delar av den kommunale helse- og sosiallovgjevinga. Ved dette tilsynet er det under kvart tema lagt vekt på at kommunen skal følgje regelverket om:

• Brukarmedverknad
• Samordning mellom dei ulike tenestene
• Individuelt tilpassa tenestetilbod til den enkelte
• Forsvarleg tenesteyting.

For å undersøke dei ulike delane av kommunens tenester til personar med langvarige og samansette behov er dei aktuelle problemstillingane sette opp langs ei tidsline; oppstart, iverksetting og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• fangar opp og vurderer nye førespurnader om tenester
• føretek tilstrekkeleg og samordna utgreiing av behovet for tenester
• tek avgjerder/fattar vedtak som legg til rette for tenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• omset avgjerder og vedtak i konkrete og tilrettelagte tenester

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• sikrar tilstrekkeleg stabilitet og kontinuitet i tenesteytinga slik at tenestemottakaren opplever ein føreseieleg og trygg kvardag
• sikrar at nye eller endra tenestebehov blir fanga opp og at nødvendige endringar blir gjort på ein samordna måte

Avvik 1
Skriftlege vedtak om heimesjukepleie og praktisk bistand er ikkje alltid oppdaterte og i samsvar med tenestene som blir gitt

Avvik frå følgjande krav: Lov om helsetjenesten i kommunene, § 2-1 og Lov om sosiale tjenester § 8-1, jf. forvaltningslova §§ 23, 24 og 25.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• I framlagde pasientjournalar/-mapper var det vedtak frå 1999 – 2003 om tildeling av tenester, til dømes om praktisk bistand. Det blei stadfesta i intervju at tildeling av tenester blir endra utan at dei skriftlege vedtaka blir oppdaterte.

Kommentar: Vedtak om tildeling av tenester skal byggje på fagleg utgreiing og vurdering av den enkeltes behov. For at tenestene skal vere føreseielege må det vere klart for både brukar og tenesteytar kva for tenester som skal ytast. Tenestemottakar skal vere kjend med kva tenester ho/han er tildelt, og om ønskjeleg kunne klage på vedtaket.

Merknad 1
Det er i liten grad etablert strukturert tverrfagleg samarbeid i samband med utgreiing av behov, planlegging, gjennomføring og evaluering av tenestetilbod

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• I intervju blei gjennomgåande uttalt at det er behov for meir formalisert samarbeid og informasjonsutveksling i samband med utgreiing, planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester til pasientar med langvarige og samansette behov.
• Det blei opplyst at kartlegging/vurdering av behov i hovudsak blir utført av sjukepleiar. Dersom sjukepleiar vurderer at det er spesielle behov kan andre bli trekt inn. Vurdering frå andre kan og bli innhenta i inntaksmøte. Fortløpande tenesteyting blir ivareteken av dei enkelte deltenestene utan formalisert koordinering.
• Ein del personar med langvarige og samansette behov har individuell plan. I intervju blei det gitt motstridande opplysningar om behov for individuell plan til enkelte andre som mottek tenester frå fleire instansar (kommunale deltenester og andre). I dei framlagde pasientjournalane var det ikkje dokumentasjon at koordinert evaluering av tenestene, var gjennomført.
• I følgje Rehabilitering-/ habiliteringsplan for kommunen er ansvaret for koordinerande eining for rehabilitering plassert. I intervju kom det fram at det ikkje er klart om dette ansvaret gjeld alle personar med rehabiliteringsbehov eller om det er avgrensa til bestemte tenestemottakarar. Det var og uklart kven som har ansvar for oppretting av ansvarsgruppe og for oppfølging av desse.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Landås, Jarle, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege

Dokumentasjon motteken frå Fitjar kommune i brev av 23. juni 2005 med vedlegg

• Plan for Havnahuset og samordning av pleie- og omsorgstenester og andre tenester til eldre og funksjonshemma, datert 15. november 1994
• Rehabilitering- habiliteringsplan for Fitjar kommune 2005 - 2008
• Årsmelding 2004 helse og sosialavdelinga
• Organisasjonskart HMT-ansvar, Fitjar kommune, datert 1. april 2005
• Politisk og administrativ struktur i helse- og sosialetaten
• Stillingsinstruks for helse- og sosialsjef, datert 25. februar 2000
• Organisering av pleie- og omsorgstenestene
• Organisering av pleie- og omsorgstenstene
• Vekeplan for soneleiar I
• Vekeplan for soneleiar II
• Ansvarsgrupper for barn i Fitjar kommune
• Kommunal fysioterapiteneste, prosedyre datert 13. november 2000
• Oversikt over samarbeidspartnarar i Fitjar kommune
• Mal for søknader om pleie- og omsorgstenester
• Delegasjon med mer, brev til etatsjefane datert 9. mars 1994
• Delgasjon til råd og utval og til administrasjonen, utskrift av møtebok formannskapet, saksnr. F-13/94, møtedato 31. januar 1994

Dokumentasjon motteken i brev av 31. august 2005

• Oversikt over tenestemottakarar
• Anvarsgruppe for vaksne i Fitjar kommune
• Mal for individuell plan

Dokumentasjon motteken under tilsynet 13. og 14. september 2005

• IPLOS skjema