INNHALD

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Oppstartfasen – handtering av nye henvendingar, planlegging, utgreiing og avgjerdstaking
• Iverksettingsfasen – frå planar, avgjerd og vedtak til konkrete tenester og tiltak
• Oppføljingsfasen – oppføljing av tenestemottakarar og revurdering og justering av tenester.

Kommunen har rutinar som sikrar at henvendingar og søknader om tenester vert mottekne og handsama på ein forsvarleg måte av rett instans. Det vert ytt tenester før dei formelle vedtaka er gjort dersom dette er nødvendig. Kommunen har peika ut ansvarleg for arbeidet med re-/habilitering, og dei tilsette er kjende med dette. Kommunen er i startfasen med utarbeiding av individuell plan til tenestemottakarar som har rett til slik plan. Det er oppretta ansvarsgrupper kring tenestemottakarar med omfattande og langvarige behov. Lege/fysioterapeut deltek i arbeidet ved behov. Tenestemottakar og/eller pårørande er også med i dette arbeidet. Kommunen har eit forbetringspotensiale når det gjeld framdrifta av arbeidet, og at alle samarbeidspartar er synlege i planen.

Tenestene vert evaluert fortløpande og til faste tider. Kommunen har eit forbetringspotensiale når det gjeld å utføre denne oppgåva før vedtaksperioden er utgått, og sikre at informasjon frå personell og tenestemottakar vert teke omsyn til.

Sosialtenesta har starta arbeidet med å skriftleggjere/nedteikne nødvendige prosedyrar for å sikre kontroll med eiga verksemd. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld opplæring av støttekontaktar/miljøarbeidarar, og det er ikkje utarbeida opplæringsplan for verksemda. Kommunen har førebels ikkje godkjend re/habiliteringsplan slik forskrifta krev. Kommunen bør vurdere rutinane for å sikre at tenestene vert utført på ein meir samordna og føreseieleg måte. Det vart funne eit avvik og gjeve fire merknader:

Avvik 1:
Kommunen har ikkje ein godkjend plan for re-/habiliteringsverksemda.

Merknad 1:
Kommunen bør sikre god framdrift av arbeidet med individuell plan, og at alle aktuelle samarbeidspartar er synlege i den individuelle planen.

Merknad 2:
Sosialtenesta har ikkje sikra ei fullgod opplæring av, og kommunikasjon og samhandling med dei tilsette.

Merknad 3:
Kommunen bør endre rutinane for evaluering av vedtak og tildelte tenester, samt sikre brukarmedverknaden.

Merknad 4:
Kommunen bør vurdere om det er mogleg å redusere tal tenesteytarar/hjelparar per tenestemottakar og/eller på andre måtar gjere det meir føreseieleg for tenestemottakaren kven som kjem for å gjere kva når.

Dato: 07.10.05

1. Innleiing
Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Hyllestad kommune i perioden 19.05.05 – 06.09.05, gjennomførd av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane. Tilsynet er del av eit landsomfattande tilsyn i 2005 med kommunale tenester til personar med langvarige og samansette behov. Tilsynet er utførd på oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda oppfyller lovkrav innan dei tema tilsynet omfattar. Sjå nærare omtale av dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgivinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen. Samanheng og heilskap i tenestetilbodet er mellom dei mest kritiske faktorane ved tenesteyting til personar med samansette og langvarige behov. Statens helsetilsyn har difor bestemt at Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket skal gjennomføre eit felles tilsyn med dette tenestetilbodet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane har eit felles tilsynslag ved gjennomføring av dette tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil skje samordna frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket si side.

Tilsynet er utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber at det vert undersøkt om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer forhold som kan bli betre.

Hyllestad kommune har 1526 innbyggjarar der 59,2 % av desse er i aldersgruppa 19 – 67 år. år. Hyllestad er ein kystkommune med tre bygdesentra, og elles spreidd busetnad. Kommunen er organisert med to administrative nivå og 7 tenesteområde. Helse- og sosialleiar har fagleg og administrativt ansvar for helse- og sosialtenestene, omsorgsleiar er ansvarleg for institusjon- og heimetenester. Rehabiliteringskoordinatorfunksjonen vert ivareteken av utviklingsleiar, som også er lagt til omsorgsleiar sitt ansvarsområde. Psykiatritenesta med psykiatrisk koordinator er lagt til helse- og sosialleiar sitt ansvarsområde. Det er også sosialkonsulent, som mellom anna er tillagt fagansvaret for tenestene til psykisk utviklingshemma. Leiarane rapporterer direkte til administrasjonssjef og sit i administrasjonssjefen si leiargruppe. Tenestene har vore gjennom ein omfattande omorganiserings-prosess, og ny organisasjonsmodell vart vedteken i 2004. Nokre av dei tilsette vart først tilsett i stillingane våren 2005.

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

Organisasjonskart for verksemda

• Administrativ organisering for Hyllestad kommune
• Organisasjonskart for omsorgstenestene
• Organisasjonskart for helse- og sosialtenestene

Internt delegasjonsreglement
Oversikt over tilsette
Oversikt over støttekontaktar
Stillingsframstilling

• Omsorgsleiar
• Utviklingsleiar
• Sjukepleiar I
• Sekretær
• Helse- og sosialleiar
• Sekretær , helse- og sosialområdet
• Sosialkonsulent
• Miljøarbeidar
• Psykiatrisk koordinator
• Leiande fysioterapeut
• Leiar Hyllestad aktivitetssenter
• Kommunelege I
• Sekretær – legekontoret
• Helsesøster
• Barnevernskonsulent

Frå Kvalitetshandbok helse- og omsorg

• Prosedyre – Sakshandsaming
• Kopi søknadskjema – søknad om pleie- og omsorgstenester
• Kopi av vedtaksmal
• Kopi av brev – varsel om behandlingstid
• Kopi søknadskjema – søknad til sosialkontoret

Årsmelding 2004
Helse- og sosialplan for Hyllestad kommune 2003 – 2006
Plan psykisk helsearbeid for Hyllestad kommune 2004 – 2006
Kommunerekneskap 2004.
Budsjett 2005-09-04
Økonomiplan 2006 – 2009.

Innhaldsoversikt – Kvalitetshandboka skule-helse-omsorg

Frå kvalitetshandbok helse- og omsorg

• Prosedyre for handsaming av avvik
• Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa – heimesjukepleie
• Skjema avviksmelding
• Namn på prosedyre
• Inhaldsliste fysioterapitenesta
• Trygdeavtale – fysioterapitenesta
• Arkivering
• Elektroterapiutstyr
• Makulering
• Ulykke
• Venteliste
• Hygiene
• Førstehjelp

Individuell plan
Samtykkeerklæring – individuell plan
Rettleiar til individuell plan
Plan for habilitering og rehabilitering 2005 – 2008 høyringsutkast
Kopi av pleie- og omsorg og sosialtenesta sin dokumentasjon på tenesteytinga for to tenestemottakarar med langvarige og samansette behov.

Dokumentasjon utdelt tilsynsdagen:

Stillingsframstillingar ute til høyring:

• Sekretær – omsorgstenestene
• Off. godkjent sjukepleiar – Hyllestad omsorgssenter
• Off. godkjend sjukepleiar – Heimesjukepleien i Hyllestad
• Off. godkjend hjelpepleiar/omsorgsarbeidar Heimesjukepleien
• Off. godkjend hjelpepleiar/omsorgsarbeidar Hyllestad omsorgssenter

Oversikt over ansvarsfordeling på omsorgssenteret.
Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev av 18.05.05 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med melding om tilsyn.
• Brev med vedlegg frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 07.07.05- dagsorden for tilsynet
• Brev med vedlegg frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 09.08.05 - endra dagsorden for tilsynet.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 19.05.05.

Opningsmøte vart halde 06.09.05.

Intervju
9 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde 05.09.05:

A. Gjennomgang av omsorgstenesta og helse- og sosialtenesta sin dokumentasjon på tenesteytinga til 9 tenestemottakarar med langvarige og samansette behov:

• sosialtenesta sine saksmapper
• fysioterpitenesta sine saksmapper
• omsorgstenesta sine saksmapper
• psykiatritenesta sine saksmapper
• dokumentasjon til Åfjorddalen aktivitetssenter

Individuell plan
Det var sett i gang arbeid med individuell plan for 5 av tenestemottakarane. Arbeidet var heilt i startfasen for dei fleste av planane. 2 av tenestemottkarane ønskte ikkje individuell plan. To av tenestemottkarane hadde fått utarbeida individuell plan som ikkje var revidert i høve til revisjonsdato som gjekk fram av planen. I planutkasta var koordinator for planen og ansvarlege for dei ulike tiltaka definert. Dato for revisjon av planen var ikkje tidfesta på dei fleste av utkasta. Det var ikkje tidfesta lengd for dei ulike tiltaka, eller dato for evaluering av dei ulike tiltaka. Alle samarbeidspartar, til dømes 2.linjetenesta, gjekk ikkje fram av planen der dette var aktuelt. Tenestemottakar og/eller pårørande tok del i planarbeidet. Samtykke til planarbeidet/formidling av opplysningar til andre var ikkje dokumentert i alle planutkasta.

Ansvarsgrupper
Det var oppretta ansvarsgrupper kring 7 av tenestemottakarane. Deltakarar i gruppa, ansvarlege for ulike tiltak og oppfølgjing av desse, samt ansvarleg for innkalling til neste møte gjekk fram av møtereferat. Tenestemottakar og/eller pårørande var deltakarar i ansvarsgruppemøta. Lege og fysioterapeut deltok i ei av gruppene.

Vedtak om tildeling av tenester
Det låg føre fleire vedtak på sosiale tenester som støttekontakt og økonomisk sosialhjelp for 8 av tenestemottakarane. Vedtaka inneheld opplysningar om klagegang. Tenestetilbodet var avgrensa i tid, og det gjekk fram opplysningar om tidspunkt for ny evaluering av det tildelte tilbodet. Det gjekk også fram at tenestemottakarar måtte søke på nytt når perioden for den tildelte tenesta var over. I sakstilfanget gjekk det ikkje fram at det var lagt fram skriftleg fullmakt eller at dette var vurdert i dei sakene der dette var aktuelt. Det låg ikkje føre vedtak om heimesjukepleie i den framlagde dokumentasjonen.

B. Avviksmeldingar
Omsorgstenesta sine avviksmeldingar vert samla i eigen perm som står på omsorgsleiar sitt kontor. Permen inneheld avviksmeldingar som er sortert etter mellom anna avvik i samband med legemiddelhandtering og feil på utstyr/andre tekniske ting (HMT).

Sluttmøte vart halde 06.09.05

Tenesteyting til personar med langvarige og samansette behov involverer store delar av den kommunale helse- og sosiallovgjevinga. Ved dette tilsynet er det under kvart tema lagt vekt på at kommunen skal følgje opp regelverket om

• Brukarmedverknad
• Samordning mellom dei ulike tenestene
• Individualisering
• Forsvarleg tenesteyting

For å undersøkja dei ulike delene av kommunale tenester til personar med langvarige og samansette behov er dei aktuelle problemstillingane sette opp langs ei tidsline: oppstart, iverksetting og oppfølging.

Oppstartfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fangar opp og vurderer nye førespurnader om tenester
• Føretek tilstrekkeleg og samordna utgreiing av behovet for tenester
• Tek avgjerde/fattar vedtak som legg til rette for tenester og tiltak

Iverksettingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omset avgjerder og vedtak i konkrete og tilrettelagte tenester

Oppfølgingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrar tilstrekkeleg stabilitet og kontinuitet i tenesteytinga slik at tenestemottakaren opplever ein føreseieleg og trygg kvardag
• Sikrar at nye eller endra tenestebehov blir fanga opp og at nødvendige endringar blir gjort på ein samordna måte.

Dei tilsette i pleie- og omsorg og sosialtenesta sikrar at nye henvendingar vert tekne i mot, registrert og eventuelt sendt vidare til rette instans. Det vert sendt ut søknadskjema, og søkarar får ved behov hjelp til utfylling av dette. Kartlegging av behov vert gjort av kvalifisert personell enten i heimebesøk eller i møte på kontoret. Det vert gjort enkeltvedtak etter forvaltningslova på dei tenestetilboda som krev dette. Dei skriftlege vedtaka inneheld vurdering og grunngjeving for vedtak. Det vert sett i verk tenester utan at det er fatta formelt vedtak dersom dette er nødvendig. Tenestene vert evaluert ved behov og til fastsette tider. Personalet rapporterer om endringar i behov til sine leiarar. Omsorgstenesta har utarbeida skriftlege rutinar sakshandsaminga. Det er utarbeida stillingsomtale av dei ulike stillingane. Sosialtenesta er i gang med arbeidet med skriftlege prosedyrar og nødvendig dokumentasjon for å sikre internkontrollen.

Kommunen har tilsett utviklingsleiar som mellom anna har ansvar for rehabiliteringstenesta. Det er utarbeida stillingsomtale for stillinga. Dei tilsette kjenner til at dei kan vende seg til rehabiliteringskoordinator om observerte behov for slike tenester. Det vert gjeve informasjon om tenestene, og personar som vert vurdert til å ha rett til individuell plan får informasjon om individuell plan. Tenestemottakar og/eller pårørande deltek i ansvarsgruppper og i arbeidet med individuell plan der dette arbeidet er i gangsett. Lege/fysioterapeut deltek i ansvarsgrupper og i arbeidet med individuell ved behov. Det vert også samarbeida med spesialisthelsetenesta ved behov.

Avvik 1:
Kommunen har ikkje ein godkjend plan for re-/habiliteringsverksemda.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8, jf internkontrollforskrifta § 4 a og g.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at ansvaret for rehabiliteringsverksemda er lagt til utviklingsleiar. I den verifiserte stillingsomtalen til utviklingsleiar er denne oppgåva definert.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det er utarbeida forslag til re-/habiliteringsplan som har vore ute på høyring. Både tenestemottakarar og personale er vorte orientert om rehabiliteringsarbeidet via høyringa.
• I kommunen sin Årsmelding for 2004 går det fram at det skal utarbeidast forslag til slik plan som skal vere ferdig sommaren 2005.
• Verksemda har rutinar og skjema for melding av avvik. Ved verifikasjon og gjennom intervju gjekk det fram at kultur for melding av avvik varierer i dei ulike tenestene.
• Ved verifikasjon og gjennom intervju gjekk det fram at verksemda ikkje følgjer eigen prosedyre når det gjeld bruk av avviksmeldingane, eller at kunnskap frå desse meldingane vert nytta på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet.

Merknad 1:
Kommunen bør sikre god framdrift av arbeidet med individuell plan, og at alle aktuelle samarbeidspartar er synlege i den individuelle planen.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon gjekk det fram at utarbeidinga av individuell plan er i startfasen. For nokre av tenestemottakarane har startfasen vara over relativt lang tid.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at nokre tenestemottakarar hadde individuell plan som var utgått på dato/ikkje var revidert i samsvar med revisjonsdato.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at til dømes spesialisthelsetenesta ikkje var nemnd som samarbeidspart der dette var aktuelt.
• Det er ikkje utarbeida felles skriftleg prosedyre for helse- og sosialtenesta og omsorgstenesta som gjeld arbeidet med individuell plan.

Kommentar:
Kommunen skal syte for at alle som har rett til ein individuell plan og ønskjer ein slik plan får det. Det følgjer av forskrift om individuell plan § 6, at den delen av helse- eller sosialtenesta som tenestemottakaren vender seg til, har ei sjølvstendig plikt til å syte for igangsetting av planarbeidet, uavhengig av om tenestemottakaren mottek eller har motteke hjelp frå andre delar av tenesteapparatet. For at tenestemottakaren skal ha nytte av ein eksisterande plan, må planen vere oppdatert. Etter § 7, bokstav c, skal det gå fram av planen kven som har fått ansvaret for å sikre samordninga av og framdrifta i arbeidet med planen.

Verksemda pliktar å ha ein internkontroll. Målet med internkontrollaktiviteten er å sikre etterleving av krav frå styresmaktene. Det går fram av internkontrollforskrifta § 4 kva internkontrollen skal omfatte. Vi syner her til § 4, bokstav f, som seier den ansvarleg må sikre oversikt over område der det er fare for svikt eller manglande oppfylling av myndigheitskrav, bokstav g, som seier at den ansvarlege for verksemda skal utvikle, setje i verk, kontrollere, evaluere og forbetre nødvendige prosedyrar, instruksar, rutinar eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på helse- eller sosiallovgjevinga, og bokstav h, som seier at den ansvarlege for verksemda på ein systematisk måte skal overvake og gjennomgå internkontrollen for å sikre at han fungerer tenleg og bidreg til kontinuerleg forbetring i verksemda.

Merknad 2:
Sosialtenesta har ikkje sikra ei fullgod opplæring av, og kommunikasjon og samhandling med dei tilsette.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje på ein systematisk måte vert gjeve opplæring av støttekontaktar/miljøarbeidarar.
• Dei intervjua opplyste om at ansvarleg for tenestene har starta arbeidet med å halde regelmessige møter med miljøarbeidarane.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje er utarbeida opplæringsplan for verksemda.

Kommentar:
For å sikre forsvarlege tenester er det nødvendig at den ansvarlege for verksemda ser til at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse innanfor det aktuelle fagfeltet.

Vi syner her til internkontrollforskrifta § 4, bokstav c, som seier at den ansvarlege for verksemda skal syte for at dei tilsette har tistrekkeleg kompetanse innanfor det aktuelle fagfeltet, bokstav d, som seier at den fagleg ansvarlege skal syte for at dei tilsette medverkar til at samla kunnskap og erfaring vert utnytta, samt bokstavane f, g og h. For sosialtenesta er kommunen sitt ansvar for nødvendig opplæring også fastsett i sosialtenestelova § 2-3.

Merknad 3:
Kommunen bør endre rutinane for evaluering av vedtak og tildelte tenester, samt sikre brukarmedverknaden.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Av dei verifiserte vedtaka gjekk det fram at kommunen tildeler tenester for så lenge behovet er uendra, eller for ein periode på eit år.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at vedtaka vert evaluert etter ein avgrensa periode eller årleg med kartlegging og påfølgjande nytt vedtak.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at evalueringa gjekk føre seg etter at vedtaket var utgått på dato, og nytt vedtak vert gjort etter at førre vedtaksdato er utgått.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje alltid vert teke omsyn til deira tilbakemeldingar og brukar sine ønskjer i evaluering av tenestetilbodet.
• Ved verifikasjon av vedtak gjekk det fram at det ikkje alltid vart grunngjeve kvifor søknaden berre er delvis innfridd.

Kommentar:
Kommunen skal arbeide for å sikre at brukarar av pleie- og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggjande behov. I kvalitetsforskrifta § 3, 2. ledd, er det å oppleve respekt og tryggleik, mellom anna i høve til faktorar som verkar inn på din eigen situasjon no og i tida framover, nemnd som døme på grunnleggjande behov. Vedtaket skal ta stilling til kva tenestemottakaren har rett på (og dermed kan vente) av tenester i tida framover. Enkeltvedtak skal etter forvaltningslova som regel vere grunngjeve, og alltid der ein søknad berre delvis vert innfridd. Tenesteytar må ivareta rettstryggleiken til tenestemottakar i alle samanhengar der det kjem fram at tenestemottakar meiner han har behov for meir hjelp. Manglande brukarmedverknad kan i verste fall føre til at tenestemottakaren ikkje får det tenestetilbodet han har krav på. Det er ikkje god forvaltningsskikk å leggje unødige byrder på tenestemottakar, til dømes ved unødvendig byråkratisering.

Merknad 4:
Kommunen bør vurdere om det er mogleg å redusere tal tenesteytarar/hjelparar per tenestemottakar og/eller på andre måtar gjere det meir føreseieleg for tenestemottakaren kven som kjem for å gjere kva når.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at det er ulike tenesteutøvarar som går til same tenestemottakar, og at tenestemottakar ikkje veit kven som kjem til ei kvar tid.
• Dei intervjua opplyste om at dei ikkje har rutine for å gje melding til tenestemottakar dersom dei vert litt forsinka. Ved større endringar vert det gjeve melding.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje vert skrive avviksmelding ved forseinkingar.

Kommentar:
Også her syner vi til kvalitetsforskrifta § 3, 2. ledd, og behovet for å oppleve respekt og tryggleik, sjølvstende og styring av eige liv. Vi syner også til internkontrollforskrifta § 4, særleg bokstavane f-h.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

Tabellen under syner kven som deltok på opningsmøte og sluttmøte, og kven som vart intervjua.

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar
Gudrid Buene, revisor
Turid Måseide, revisor
Bjørn Tønessen, observatør