INNHOLD

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov i Bergen kommune, tjenesteområde Åsane, 20. – 21. september 2005. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Oppstartsfasen; behandling av nye henvendelser om tjenester, utredning og planlegging og vedtak/beslutning om tjenester.
• Iverksettingsfasen; fra planer, beslutninger og vedtak til iverksetting av konkrete og tilrettelagte tjenester
• Oppfølgingsfasen; oppfølging av tjenestemottakere, revurdering og justering av tjenester

I tilknytning til hvert område ble det undersøkt om krav til brukermedvirkning, individuell tilrettelegging, koordinering og forsvarlige tjenester, ble oppfylt.

Bergen kommune, tjenesteområde Åsane er organisert etter bestiller – utfører modell fra 01.07.04. Samarbeidsrutiner og ansvar i forhold til koordinering av tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er ikke avklart.

Ved tilsynet ble det påpekt tre avvik:

• Flere tjenestemottakere har ikke skriftlige vedtak eller ikke oppdaterte skriftlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand.

• Vedtak om støttekontakt er ikke iverksatt for flere tjenestemottakere og hjelpebehovet er ikke dekket ved andre tjenester.

• Bergen kommune, tjenesteområde Åsane sikrer ikke koordinerte tjenester til voksne personer med langvarige og sammensatte behov.

Dato: 19. oktober 2005

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Bergen kommune i perioden 20. – 21. september 2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bergen kommune er fra 01.07.04 organisert i to nivås styringsmodell. Byrådsavdeling for helse og omsorg ledes av kommunaldirektør og tjenesteområdene er delt inn i 110 resultatenheter. I stab ligger seksjon for helse og omsorg med ansvar for plan, fag og kvalitet, herunder ansvar for overordnete retningslinjer og prosedyrer og ansvar for å bygge opp systemer. I stab ligger også seksjon for oppfølging med 3 seniorrådgivere og 8 rådgivere. Disse skal på vegne av kommunaldirektøren samordne resultatenhetene i hver sine tjenesteområder, og rapportering og informasjon går via disse. Det er videre etablert et kommunalt foretak (KF) med ansvar for å gi praktisk bistand husholdning.

Tjenesteområde Åsane som dette tilsynet er rettet mot, er organisert i bestiller – utfører modell med fagavdelinger inndelt etter målgrupper. Inklusive forvaltningsenheten som har ansvar for registrering, utredning og fatter vedtak etter kommunehelsetjenesteloven og lov om sosiale tjenester, er det i alt 17 resultatenheter. 3 resultatenheter er soner som gir tjenester til personer med utviklingshemning, herunder bofellesskap, dagsenter, avlastning og støttekontakt. Hjemmesykepleien er delt inn i 3 grupper, hvorav en av gruppene har ansvar for tjenestetilbudet i et bofellesskap for fysisk funksjonshemmede. Avdeling for psykisk helse gir psykiatrisk sykepleietjenester og har ansvar for dagtilbud, støttekontakt og bofellesskap for personer med psykiske lidelser. Ergo-/fysioterapitjenesten er organisert sammen og skal gi tjenester i hele tjenesteområdet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Oversikt over dokumentasjon som er mottatt i forbindelse med tilsynet er listet i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Melding om tilsyn, brev av 18. mai 2005 fra Fylkesmannen i Hordaland
• Dokumentasjon fra Bergen kommune overlevert og tilsendt pr. e-post jf. vedlegg 1.
• Program for tilsynet, brev av 9. september 2005 med vedlegg til Bergen kommune fra Fylkesmannen i Hordaland

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. mai 2005

Formøte ble avholdt 25. august 2005

Åpningsmøte ble avholdt 20. september 2005

Intervjuer: 20 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Gjennomgang av 20 pasientjournaler/-mapper med bl.a. søknader, vedtak, dagsplaner, samarbeidsavtaler, referat fra ansvarsgruppemøter, samarbeidsmøter, individuelle planer.

Sluttmøte ble avholdt 21. september 2005

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1
Flere tjenestemottakere har ikke skriftlige vedtak eller ikke oppdaterte skriftlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og lov om sosiale tjenester § 8-1, jf. forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst i intervju at det ikke foreligger skriftlige vedtak og/eller ikke oppdaterte skriftlige vedtak om praktisk bistand og eller hjemmesykepleie til flere tjenestemottakere som bor i egne hjem og i bofellesskap, men at den faktiske tjenestetildelingen er endret dersom tjenestemottakernes behov har endret seg.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler/-mapper gikk det frem at enkelte tjenestemottaker ikke hadde skriftlige vedtak på tjenestene, men en samarbeidsavtale som for noen var justert flere ganger. Av journaler/mapper til andre tjenestemottakere gikk det frem at vedtakene om tjenester var tidsbegrenset t.o.m. 31.01.04.

Kommentar:
Vedtak om tildeling av tjenester skal bygge på en faglig vurdering og skal endres i tråd med endring i behov. Videre skal tjenestene samsvare med vedtaket slik at det er klart for tjenestemottaker hvilke tjenester som ytes og slik at tjenestemottaker evt. kan klage på tilbudet.

Avvik 2
Vedtak om støttekontakt er ikke iverksatt for flere tjenestemottakere og hjelpebehovet er ikke dekket ved andre tjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav c, jf. § 4-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kom frem i intervjuer og ved gjennomgang av pasientjournaler/mapper at flere tjenestemottakere har vedtak på støttekontakt uten at vedkommende har fått støttekontakt. Det ble videre opplyst at andre tjenester ikke ble gitt for å dekke behovet.

Avvik 3
Bergen kommune, tjenesteområde Åsane sikrer ikke koordinerte tjenester til voksne personer med langvarige og sammensatte behov

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3, lov om sosiale tjenester § 3-2 jf. § 4-3, forskrift om rehabilitering § 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kom frem i intervju at det er uklart hvilken enhet som skal ivareta funksjonen som koordinerende enhet.
• Det er utarbeidet rutiner for arbeid med individuell plan, men det ble opplyst at det ikke alltid blir foretatt en nærmere vurdering eller igangsetting av arbeid med individuell plan for andre tjenestemottaker med langvarige og sammensatte behov enn de som selv søker/anmoder om individuell plan.
• Det ble opplyst at det er uavklart hvem som skal koordinere tjenestene til tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov og at det er tilfeldig om koordinering blir ivaretatt. Videre at det er uklart hvem som kan peke ut koordinator for individuell plan, utenom for de tjenestemottakerne som selv ber om individuell plan. Det er også uklart hvem som kan ta initiativ til å opprette ansvarsgrupper eller på annen måte ivareta nødvendig koordinering i forbindelse med planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenester til tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov.
• Der er ikke klare rutiner for informasjonsutveksling og samarbeid mellom ulike fagavdelinger, for eksempel mellom avdeling for psykisk helse og hjemmesykepleien. Det ble opplyst at samarbeidet er tilfeldig og personavhengig.
• Det er ikke avklart hvordan fellesområdet ”tverrfaglig” i Profil skal benyttes, for eksempel om det skal fremgå hvilke tjenester som er tildelt, og medarbeidere i de forskjellige fagavdelingene har ulik praksis for hvilke opplysninger de legger inn på dette området. Oversikt over forordnede medisiner er ikke alltid tilgjengelig der flere deltjenester er inne og gir tjenester til samme tjenestemottaker og/eller ivaretar oppgaver på ettermiddag, kveld og helg. Det er også ulik praksis for å bruke og oppdatere området ”rapport” og dermed ikke klart om tjenestene faktisk er utført.
• Ved dokumentgjennomgang og i intervju fremkom det at ved behov for endring i og forordning av medisiner er tatt kontakt med spesialisthelsetjenesten uten at det fremgår at fastlege er kontaktet eller informert.
• I forbindelse med behandling av søknader om korttidsplass har innhenting av legeopplysninger i noen tilfeller tatt så lang tid at søknadene ikke er behandlet i tide til eventuelt å kunne tildele plassen da denne var tilgjengelig.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege
Vebenstad Torill, rådgiver
Robøle, Anne Grete, rådgiver

Vedlegg 1 – Oversikt over mottatt dokumentasjon
Dokumentasjon mottatt 21. juni 2005

1. Organisasjonskart Bergen kommune

2. Organisasjonskart Byrådsavdeling helse og omsorg

3. Oversikt over resultatenheter i sosial, helse og omsorg i Åsane

4. Åsane hjemmesykepleieavdeling fra 1. juni 2005

5. Behovsutredning av tiltak og tjenester for utviklingshemmede i Bergen, byrådssak 141/05

6. Handlingsplan for tiltak og tjenester overfor utviklingshemmede i Bergen 2001 - 2004

7. Melding om "Kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i bofellesskap, avlastningsbolig og dagsenter", byrådssak 111/05

8. Kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av tjenestene til utviklingshemmede, byrådsavdeling for helse og bydeler saknr. 20021264-81, oversendingsbrev datert 12. juni 2003

9. Godkjent styringskort for forvaltningsenhetene, saksnr. 200503729-4, datert 8. april 2005

• for hjemmesykepleien
• for ergo- og fysioterapitjenesten
• for avdeling for tjenester til utviklingshemmede

10. Framtidig organisering av hjemmetjenesten i Bergen kommune, byrådssak 171/04, datert 30. juni 2005

11.Eldreomsorgen i Bergen - avslutning av handlingsplan og videre utvikling, byrådssak 68/04, datert 9. mars 2004

12. Melding om justering av avlastningsdøgn pr. 1. september 2005, byrådsavdeling for helse og omsorg, saksnr. 200416435-4, datert 27. januar 2005

13. Oversikt søknadsskjema og saksgang ved behandling av søknader mv

14. Samarbeidsavtale mellom kommune og Haraldsplass Diakonale sykehus - avtalen gjelder 1. januar 2005 - 31. desember 2008

15. Strategisk kompetanseplan, Administrasjonsavdelingen, datert 22. mai 2000

16. Orientering til søker om pleie- og omsorgstjenester, søknadsskjema

17. Årsmelding 2004 Bergen kommune

Dokumentasjon mottatt i e-post 24. juni 2006

18. Lederavtaler for resultatenhetene år 2005

• for forvaltningsenheten
• for hjemmesykepleien
• for fysio/egroterapitjenestene Åsane
• for avdeling for psykisk helse Åsane
• for utviklingshemmede
• for utviklingshemmede
• for utviklingshemmede

19. Organisasjonskart for resultatenhetene

• Åsane avdeling for psykisk helse
• Ergo/fysioterapitjenesten våren 2005
• Åsane hjemmesykepleieavdeling/ Åsane hjemmesykepleieavdeling fra 1. juni 2005
• Bofellesskap i Åsane sør, sone 1
• Bofellesskap i Åsane nord, sone 2
• Åsane diverse tjenester, sone 3

Dokumentasjon mottatt 27. juni 2005

20.Budsjett 2004, økonomiplan 2004 - 2007

21.Budsjett 2005, økonomiplan 2005

22. Retningslinjer for BPA

23. Skjema for BPA

Dokumentasjon mottatt i e-post 29. juni 2005

24. Samarbeidsavtale mellom Forvaltningskontor for helse og omsorg og avdeling for psykisk helse i Åsane

Dokumentasjon mottatt i e-post 29. juni 2005

25. Rutine for avvikshåndtering, revidert 17. mars 2005

26. Rutine for dokumentstyring, revidert 17. mars 2005

27. Mal for prosedyreskriving, revidert 17. mars 2005

28. Forslag på mal til samarbeidsavtale, revidert 15. november 2004, gyldig til 30. juni 2005

Dokumentasjon mottatt 6. juli 2005

29. Delegasjon av fullmakt jfr. kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov til leder for forvaltningsenhet Åsane, datert 1. juli 2005

30. Forvaltningsenhetens oppgaver, notat 25. november 2004 til lederne av forvaltningsenhetene frå byrådsavdeling helse og omsorg

Dokumentasjon mottatt 18. juli 2005

31. Rutine for behandling av søknader om bofellesskap med heldøgnstjenester, bofellesskap med dagtjenester, boliger tilknyttet boteam og samlokaliserte boliger for personer med psykiske lidelser, BKDOK-2005-00185.01, revidert 010605

32. Bofellesskap og samlokaliserte boliger for utviklingshemmede – søknad om, BKDOK- > 2005-00195.01, revidert 200605

Dokumentasjon mottatt 19. juli 2005

33. Dagsenter og dag-/nattopphold i sykehjem – søknad om, BKDOK-2004-00724.01, revidert 131204

34. Retningslinjer vedrørende støttekontakter, tilsynsførere og besøkshjem, rundskriv 1/97

Dokumentasjon mottatt i e-post 21. juli 2005

35. Retningslinje ved ansettelse av autorisert helsepersonell, BKDOK-2005-00130.01, revidert 13. april 2005

Dokumentasjon mottatt i e-post 22. juli 2005

36. Retningslinje, tvang – begjæring om tvungent psykisk helsevern, BKDOK-2005-00167.01, revidert 13. mai 2005

37. Retningslinjer for bruk av individuelle planer i Bergen kommune, rapport fra arbeidsgruppe mai 2002

38. Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenestene og bofellesskap, BKDOK-2005-00026.01, revidert 25. januar 2005

Dokumentasjon mottatt pr. telefaks 23. august 2005

39. Oversikt over fastlegene i Åsane bydel pr. januar 2002

Dokumentasjon mottatt i formøte 25. august 2005

40. Telefonliste avdeling for psykisk helse, Åsane

Dokumentasjon mottatt i e-post 30. august 2005

41 Oversikt over ansatte i forvaltningsenheten i Åsane