INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentasjon
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
Vedlegg 1 Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 2 Tilsendte dokumenter:

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Helsetilsynet fant ikke holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble imidlertid funnet grunnlag for å gi to avvik og fire merknader:

Avvik 1: Journalsystemet ved gastrokirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 2: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient

Avvik fra følgende myndighetskrav: helsepersonelloven § 10, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Merknad 1: Gastrokirurgisk avdeling har et forbedringspotensiale når det gjelder å gi nok informasjon til ansatte ved intensivavdelingen vedr. gastrokirurgiske intensivpasienter.

Merknad 2: Pasientansvarlig lege (PAL) er utpekt, men det er ikke etablert rutiner som sikrer at pasientene informeres om hvem som er deres pasientansvarlige lege.

Merknad 3: Gastrokirurgisk avdeling har ikke tilfredsstillende oversikt over alle pasienter med gastrokirurgisk sykdom som pga. overbelegg er innlagt på annen, for eksempel urologisk, avdeling.

Merknad 4: Det er ulik oppfatning blant de intervjuete når det gjelder hvem som har det medisinske ansvaret for pasienter med gastrokirurgisk sykdom som pga. overbelegg blir innlagt på annen avdeling.

Dato: 29.08.05.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge, avdeling for gastroenterologisk kirurgi fra 15.03.05 til 29.08.05.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2005 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn i helseforetakene med temaet kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Innen Helse Nord RHF blir det gjennomført tilsyn ved én avdeling i hvert av de fem sykehusforetakene. Avdelingene er valgt ut fra at de mottar gastrokirurgiske akuttpasienter samt behandler gastrointestinal cancer. Revisjonsteamet består av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark og i tillegg en fagrevisor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Universitetssykehuset Nord-Norge er organisert i tre enheter: Medisinsk serviceavdelinger, Kliniske avdelinger og Allmenne serviceavdelinger. Sykehuset har lokalsykehusfunksjon for Kvænangen, Nordreisa, Kåfjord, Storfjord, Balsfjord, Skjærvøy, Karlsøy, Tromsø, Målselv, Sørreisa, Dyrøy, Bardu og Lenvik. Avdeling for Gastroenterologisk kirurgi (gatsrokirurgisk avdeling) har 36 sykepleierårsverk og 12 legeårsverk hvorav 5 overleger. Avdelingen har 30 normerte senger og to disponible hotellsenger for innleggelse. Dersom avdelingen har mer enn 5 pasienter på korridor, finnes det en avtale om at nye pasienter skal plasseres på andre kirurgiske avdelinger, i første rekke på urologisk avdeling. I 2004 var det 1994 avdelingsopphold og prosentandelen ø-hjelp var 51. Sykehuset er i ferd med å innføre journalføringssystemet DIPS.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning: Se vedlegg 2.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynets brev av 13.03.05 Melding om tilsyn
• Virksomhetens brev av 25.04.05 Dokumentasjon, se vedlegg 2
• Helsetilsynets brev av 20.05.05 Program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.03.2005

Åpningsmøte ble avholdt 09.06.2005

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• De 10 siste journalene fra 2004 på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer innlagt gastrokirurgisk sengeavdeling ble gjennomgått
• De 5 siste journalene fra 2005 på pasienter utskrevet fra gastrokirurgisk sengeavdeling (uavhengig av diagnose) ble gjennomgått
• De 13 siste journaler i 2004 på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensivavdelingen ble gjennomgått
• Sykepleier på sengepost ble den 09.06.05 bedt om å kontakte hhv. primærvakt og bakvakt ved hjelp av calling
• Sykepleier på sengepost ble den 10.06.05 bedt om å kontakte primærvakt ved hjelp av calling
• Prosedyre for plassering av ø-hjelp gastrokirurgiske pasienter ved ekstremt overbelegg
• Sjekkliste – pasient til operasjon
• Utskrivingsrapportskjemaer for pasienter

Sluttmøte ble avholdt 10.06.2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Tilsynet skulle avklare om involvert helsepersonell på kirurgisk avdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende leger i hastesituasjoner

Tilsynet skulle avklare om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Tilsynet skulle avklare :

• om involvert helsepersonell, leger ved kirurgisk avdeling og ansatte på intensivavdeling, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skulle avklare:

• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet skulle avklare:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Helsetilsynet vil innledningsvis bemerke at man ved revisjonen ikke fant holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble ved tilsynet imidlertid funnet grunnlag for følgende avvik og merknader:

Avvik 1:
Journalsystemet ved gastrokirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, heter det at helseinstitusjon som omfattes av loven skal sørge for at journalsystemene ved institusjonen er forsvarlige. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften), gitt med hjemmel bl.a. i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, er det gitt regler om hvilke krav som stilles til drift, innhold og opprettelse av journalsystemer.

I henhold til forskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39, skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal framgå av journalen hvem som er journalansvarlig person. Denne personen skal bl.a. ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen og sørge for at den er oversiktlig, ordnet og ikke inneholder unødvendige dokumenter. I forskriften § 8 fremgår hvilke opplysninger journalen skal inneholde, dersom de er relevante og nødvendige. Journalen skal føres fortløpende og nedtegnelser i den skal dateres og signeres, jf. forskriften § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utpekt journalansvarlig person for noen av de gjennomgåtte journalene. Det vises til journalforskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39.
• I alle de 28 pasientjournalene var det delvis manglende signering av medisinordineringen på hovedkurven, jf. journalforskriften § 7.
• Seks av journalene som ble gjennomgått, var uryddige: Dokumentene lå ikke i kronologisk eller omvendt kronologisk rekkefølge, samme type dokumentasjon (dvs. med samme farvekode) var ikke samlet og dokumenter mottatt etter utskriving av pasienten var lagt forrest i journalen, uanhengig av farvekode. Det vises til journalforskriften § 8.
• I journalene til de 23 pasientene som var innlagt høsten 2004, var journalføringen mangelfull hva angitt gastrokirurgiske legevurderinger og iverksatt behandling underveis i førløpet. I intervju ble det opplyst at praksis var endret til hyppigere legejournalnotater i 2005. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av journalene til de 5 siste pasientene som var utskrevet fra gastrokirurgisk avdeling.
• Utover informasjon preoperativt og ved utskriving, var det i journalene i liten grad dokumentert om, og i så fall hvilken, informasjon pasientene hadde mottatt om sin sykdom mv., jf. journalforskriften § 8.
• Ovennevnte observasjoner vedrørende journalsystemene ble bekreftet i intervju.
• I to journaler var det ikke gitt nødvendig skriftlig informasjon vedr. videre kontroller til pasient og/ eller lege.
• I en arkivert journal var det en utfylt sykemeldingsblankett som skulle vært sendt trygden.
• Fire epikriser besto kun av operasjonsbeskrivelse.

Avvik 2:
Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient

Avvik fra følgende myndighetskrav: helsepersonelloven § 10, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I helsepersonelloven § 10 heter det at den som yter helsehjelp skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal slik informasjon gis av den som helseinstitusjonen utpeker.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke oppgitt hvem som var informasjonsansvarlig person i de 28 pasientjournalene som ble gjennomgått ved tilsynet.
• Det ble bekreftet i intervju at det ikke blir utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Merknad 1:
Gastrokirurgisk avdeling har et forbedringspotensiale når det gjelder å gi nok informasjon til ansatte ved intensivavdelingen vedr. gastrokirurgiske intensivpasienter.

Ifølge intervjuer går vakthavende gastrokirurg ofte visitt på intensivavdelingen uten at anestesiolog er tilstede.

I de gjennomgåtte journalene fra 2004 fantes kun unntaksvis notater fra gastrokirurgisk visitt.

Operatør ser til ”sine” pasienter på intensiv flere ganger pr. døgn og har da muntlig kommunikasjon med sykepleierne, men dokumenterer sjelden i journalen hvilke forordninger som er gitt.

Merknad 2:
Pasientansvarlig lege (PAL) er utpekt, men det er ikke etablert rutiner som sikrer at pasientene informeres om hvem som er deres pasientansvarlige lege.

I intervjuer fremkom det at PAL ikke systematisk informerer sine pasienter om at han har denne funksjonen overfor dem.

Det var i intervjuene ikke en omforent oppfatning at oppgaven om å informere pasienten om ovennevnte, tilligger bestemt annet helsepersonell enn PAL

Avdelingens prosedyre for PAL omtaler ikke informasjon til pasient

Merknad 3:
Gastrokirurgisk avdeling har ikke tilfredsstillende oversikt over alle pasienter med gastrokirurgisk sykdom som pga. overbelegg er innlagt på annen, for eksempel urologisk, avdeling.

I intervju fremkom at det på gastrokirurgenes morgenmøte blir opplyst dersom nye pasienter pga. overbelegg er blitt lagt på annen avdeling. Det foreligger imidlertid ikke en ajourført oversikt/ liste over alle (gamle og nye) pasienter med gastrokirurgisk sykdom som ligger på andre avdelinger.

Merknad 4: Det er ulik oppfatning blant de intervjuete når det gjelder hvem som har det medisinske ansvaret for pasienter med gastrokirurgisk sykdom som pga. overbelegg blir innlagt på annenavdeling.

I intervju fremkom det at noen mener disse pasientene er urologisk avdelings ansvar og at legene ved gastrokirurgisk avdeling er medisinsk faglige rådgivere for urologisk avdeling. Andre er av den oppfatning at det medisinske ansvaret tilhører gastrokirurgisk avdeling alene. Noen mener det medisinske ansvaret er delt mellom urologisk og gastrokirurgisk avdeling, uten at det ble helt klart hvem som hadde hvilket ansvar.

UNN har utarbeidet en prosedyre for plassering av ø-hjelp gastrokirurgiske pasienter på andre avdelinger ved stort overbelegg på gastrokirurgisk avdeling. I denne heter det at ” Medisinskfaglig ansvar forutsettes ivaretatt gjennom de ordinære systemene”. Formuleringen kan forstås, og blir forstått, på forskjellige måter, jf. forrige bollepunkt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
seniorrådgiver Birgit Heier Johansen

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
fylkessykepleier Heidi Fugli

Fagrevisor:
overlege dr. med. Ronald Mårvik, spesialist i gastroenterologisk kirurgi St. Olav hospital, Trondheim

• Årsrapport/virksomhetsplan 2004/2005
• Organisasjonskart for Universitetssykehuset Nord-Norge pr 7. februar 2005
• Organisasjonskart gastrokirurgisk avdeling UNN
• Velkomsthefte for nytilsatte sykepleiere, avdeling for gastroenterologisk kirurgi UNN
• Undervisning for nytilsatte sykepleiere ved kirurgisk gastroenterologisk avdeling Unn
• Tips til opplæring av nye sykepleiere på gastrokirurgisk avd (Korrekturutgaven)
• Psientansvarlig lege datert 20.09.01
• Hvordan holde orden i eget hus Internkontroll i sosial og helsetjenesten
• Velkommen til Helse Nords felles kvalitetssystem
• Pingvintranett Håndbøker
• Sjekkliste – pasient til operasjon
• Gastrokirurgisk avdeling Unn utarbeidete:
  Utskrivingsrapport for pasienter som har fjernet hele endetarmen, Utskrivingsrapport for pasienter som har fjernet galleblæra
  Utskrivingsrapport for pasienter som har gjennomgått Wippels operasjon
  Utskrivingsrapport for pasienter som har fått utført en Hartman operasjon
  Utskrivingsrapport for pasienter som har fjernet en del av tynntarmen
  Utskrivingsrapport for pasienter som har fjernet en del av tykktarmen
  Utskrivingsrapport for pasienter som har fjernet blindtarmen
  Utskrivingsrapport for pasienter som har fått utført laparoscopisk fundoplikasjon
  Bekkenreservoar med ileoanal anastomose,
  Til deg som skal få stomi
  Kost for stomiopererte
  Stomipoliklinikken i Tromsø
• Stomi og samliv, Hollister
• Norilco
• Stomi/reservoar, Norilco/Den Norske Kreftforening