INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentasjon
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
Vedlegg 1 Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 2 Tilsendte dokumenter

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Helsetilsynet fant ikke holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble imidlertid funnet grunnlag for å gi tre avvik og en merknad:

Avvik 1: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 2: Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om pasientansvarlig lege § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 3: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsepersonell §10, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Merknad 1: Kommunikasjon/informasjonsutveksling mellom pasient og lege på sengeavdeling postoperativt synes noe mangelfull.

Dato: 17.06.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling Hålogalandssykehuset Harstad i perioden 06.04.05 til 17.06.05.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2005 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn i helseforetakene med temaet kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Innen Helse Nord RHF blir det gjennomført tilsyn ved én avdeling i hvert av de fem sykehusforetakene. Avdelingene er valgt ut fra at de mottar gastrokirurgiske akuttpasienter samt behandler gastrointestinal cancer. Revisjonsteamet består av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark og i tillegg en fagrevisor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hålogalandssykehuset HF består av tre divisjoner: Stokmarknes, Narvik og Harstad med en befolkning på til sammen ca. 100.000 mennesker. Divisjon Harstad er lokalsykehus for Kvæfjord, Bjarkøy, Lødingen, Ibestad, Skånland, Evenes, Tjeldsund, Berg, Torsken og Lenvik med ca 37 000 mennesker. Sykehuset har i alt 123 normerte/ 115.5 effektive senger somatikk pr 31.12.04 . Kirurgisk sengepost har 44 normerte senger av disse disponerer gastrokirurgisk seksjon 18 senger og ansatt 2.5 årsverk overleger. Kirurgisk intensivavdeling har totalt 7 senger. Sykehuset bruker journalføringssystemet DIPS.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning: Se vedlegg 2.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynets brev av 06.04.05 Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 28.04.05 Program
• Virksomhetens brev av 19.04.05 Dokumentasjon, se vedlegg 2

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.2005

Åpningsmøte ble avholdt 09.05.2005

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• De 15 siste journaler i 2004 på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer innlagt kirurgisk sengeavdeling ble gjennomgått
• De 15 siste journaler i 2004 på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensivavdelingen ble gjennomgått
• Sykepleier på sengepost ble den 09.05.05 bedt om å kontakte hhv. primærvakt og bakvakt ved hjelp av calling
• Sykepleier på sengepost ble den 10.05.05 bedt om å kontakte primærvakt ved hjelp av calling
• Bemannings-oversikt kirurgiske leger 2005-05-20 Informasjon til vikarer i kirurgisk avdeling Hålogalandssykehuset Harstad
• Prosedyrer i DIPS for kirurgiske vikarleger
• Kvalitetsindikatorer somatikk

Sluttmøte ble avholdt 10.05.2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Tilsynet skulle avklare om involvert helsepersonell på kirurgisk avdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende leger i hastesituasjoner

Tilsynet skulle avklare om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid

Tilsynet skulle avklare :

• om involvert helsepersonell, leger ved kirurgisk avdeling og ansatte på intensivavdeling, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skulle avklare:

• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet skulle avklare:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

6. Funn
Helsetilsynet vil innledningsvis bemerke at man ved revisjonen ikke fant holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble ved tilsynet imidlertid funnet grunnlag for følgende avvik og merknader:

Avvik 1:
Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, første ledd, heter det at helseinstitusjon som omfattes av loven skal sørge for at journalsystemene ved institusjonen er forsvarlige. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften), gitt med hjemmel bl.a. i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, er det gitt regler om hvilke krav som stilles til drift, innhold og opprettelse av journalsystemer.

I henhold til forskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39, skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal framgå av journalen hvem som er journalansvarlig person. Denne personen skal bl.a. ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen og sørge for at den er oversiktlig, ordnet og ikke inneholder unødvendige dokumenter. I forskriften § 8 fremgår hvilke opplysninger journalen skal inneholde, dersom de er relevante og nødvendige. Journalen skal føres fortløpende og nedtegnelser i den skal dateres og signeres, jf. forskriften § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utpekt journalansvarlig person for noen av de gjennomgåtte journalene. Det vises til journalforskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39.
• I omlag halvparten av tilfellene i de til sammen 30 gjennomgåtte pasientjournalene var medisinordineringen ikke signert, jf. journalforskriften § 7.
• Journalene som ble gjennomgått, var til dels uryddige. Scannede dokumenter var ikke kronologisk i journalen. Det ble brukt ulike benevnelser på samme dokument.
  Det vises til journalforskriften § 8.
• Journalføringen var til dels for sparsom. Det var i flere tilfeller for sjelden og for mangelfull føring. Informasjon til pasient underveis var sjelden dokumentert. Jf. journalforskriften § 8.
• Ovennevnte observasjoner vedrørende journalsystemene ble bekreftet i intervju.

Avvik 2:
Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om pasientansvarlig lege §, 3 jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I forskrift for pasientansvarlig lege § 3 heter det at ”dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. Pasienten skal straks få vite kven som er hans/hennar pasientansvarlege lege, og orienterast om kva oppgåver den pasientansvarlege har.”

I henhold til forskriftens § 4 skal pasientansvarlig lege ha et samordningsansvar for behandlingen av pasienten, og være det faste medisinskfaglige kontaktpunktet for pasienten under oppholdet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom ikke hvem som var utpekt til pasientansvarlig lege i de 30 journalene som tilsynet gjennomgikk.
• Det framkom i intervju at det ikke var klarlagt hvem som hadde myndighet til å peke ut pasientansvarlig lege.
• Gjennom intervju framkom at ordningen ikke var etablert.

Avvik 3:
Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsepersonell §10, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I lov om helsepersonell § 10 heter det ” Den som yter helsehjelp, skal gi informasjon til den som har krav på dette etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal informasjon etter første punktum gis av den som helseinstitusjonen utpeker.”

I henhold til forskrift om pasientansvarleg lege m.m. § 5 forholdet mellom behandlingsansvarleg lege og journalansvarleg og informasjonsansvarleg person kan, dersom ledelsen i avdelingen mener det er tjenelig, behandlingsansvarlig lege også pekes ut til pasientansvarlig lege og til å gi pasienten informasjon.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke oppgitt hvem som er informasjonsansvarlig person i de 30 pasientjournalene som ble gjennomgått ved tilsynet.
• Gjennom intervjuer ble det bekreftet at informasjonsansvarlig ikke blir utpekt.

Merknad 1:
Kommunikasjon/informasjonsutveksling mellom pasient og lege på sengeavdeling postoperativt synes noe mangelfull.

• Eksisterende rom for uforstyrret informasjonsutveksling mellom helsepersonell og pasient benyttes i liten grad.
• Opplysninger om gitt informasjon er i liten grad dokumentert i de 30 undersøkte journalene.
• Det fremkom i intervju at sykehuset hadde mottatt klager fra pasienter om at de hadde fått for lite informasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
seniorrådgiver Birgit Heier Johansen

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
fylkessykepleier Heidi Fugli

Fagrevisor:
overlege dr. med. Ronald Mårvik, spesialist i gastroenterologisk kirurgi St. Olav hospital, Trondheim

• Organisasjonskart HHF – øverste ledelse, stab og divisjon Harstad
• Funksjonsbeskrivelse for pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig og journalansvarlig
• Notat fra personalsjef i Harstad, Are Sjølie, vedrørende rutiner for å avklare om helsepersonell har tilstrekkelig språkkunnskaper
• Oversikt over internkontrollsystemets oppbygging:
  a) Oppbygging av kvalitetssystemet
  b) Oversikt over dokumenter vedrørende kvalitetsstyring
  c) Kvalitetspolitikk
  d) Organisering av kvalitetsarbeidet – kvalitetsseksjonen
  e) Kvalitetsutvalg
  e) Kvalitetsutvalg, Harstad – medlemsoversikt
  g) Ansvar for kvalitetssyring
  h) Prinsipper og krav for dokumentstyring
  i) Uønskede hendelser: hensikt, omfang og ansvar
  j) Flytskjema for behandling av uønskede hendelser
  k) Hvordan melde uønskede hendelser
  l) Foretaksledelsens gjennomgang
• Oversikt over prosedyrer for bruk av DIPS
• Dokumenter fra gastrokirurgisk avdeling:
  a) Organisasjonskart kirurgisk avdeling, Harstad
  b) Organisasjonskart gastrologisk seksjon
  c) Beskrivelse av funksjon for den enkelte lege
  d) Bemanningsoversikt sykepleiere, seksjon gastro
  e) Utdanningsplan – gastroenterologisk kirurgi
  f) Mal for individuell utdanningsplan – gastroenterologisk kirurgi
  g) Søknad: Godkjenning som utdanningsinstitusjon i gastroenterologisk kirurgi
  h) Hva skiller kirurgisk avdeling i Harstad fra avdelingene ved de to andre divisjonene
  i) Vedr. kommentarer til produksjonstall for kirurgisk aktivitet ved Hålogalandssykehuset, Harstad
  k) Oppnevning av pasientansvarlig lege
  l) Pasientansvarlig sykepleiers funksjon
  m) Gruppeleders ansvar
  n) Kurs for nyansatte og ferievikarer, sykepleiere
  o) Diverse pasientinformasjon
  p) Retningslinjer angående utskriving av kreftpasienter til hjemmet
  q) Journal for oppfølging av kreftpasienter
• Dokumenter fra intensivavdelingen
  a) Organisasjonskart Anestesi og akutt medisinsk avdeling
  b) Oversikt intensjonssykepleiere, kir. intensiv
  c) Funksjonsbeskrivelse for intensivsykepleiere
  d) Introduksjonsprogram for nytilsatte ved kirurgisk intensiv avdeling
  e) Sjekkliste kir. Intensiv
  f) Medisinsk teknisk utstyr – brukerkompetanse
  g) Skjema – dokumentasjon av opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr
  h) AHLR – skjema skriftlig prøve
  i) Generelle rutiner anestesi
• Dokumentasjon fra røntgenavdelingen:
  a) Organisasjonskart røntgen
  b) Ansvarsfordeling og navn på ansatte
  c) Oversikt over dokumenter vedrørende røntgenforberedelser
  d) Røntgenforberedelser – generelt
  e) Normalåpningstid for røntgenavdelingen vakttjeneste radiografer
  f) Rutiner for sending av bilder til annet sykehus
  g) Undersøkelser mellom kl. 16.00 – 08.00
• Dokumenter fra laboratoriet:
  a) Organisasjonskart Laboratoriet
  b) Stillingsbeskrivelse fagbioingeniør
  c) Stillingsbeskrivelse bioingeniør
  d) Introduksjon til nytilsatte