INNHOLD

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte 1. og 2. juni 2005 tilsyn med bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede etter sosialtjenesteloven kap 4A i Øyer kommune.

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av systemrevisjon og stedlig tilsyn og omfattet følgende områder:

1. Øyer kommunes sikring av at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2, a-d endres i samsvar med grunnleggende behov.

2. Kommunens sikring av at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.

3. Kommunens sikring av at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for ett avvik og en merknad.

Avvik 1:
Øyer kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot personer med psykisk utviklingshemming.

Merknad 1:
Øyer kommunes organisering av Hjorteveien bofellesskap medfører risiko for at tjenesteytingen i boligen ikke blir faglig sikret og koordinert.

Stedlig tilsyn ble gjennomført i tjenestemottakernes boliger 30.05.05. Det ble gjennomført samtale med hjelpeverge og pårørende til begge tjenestemottakerne.

Habiliteringstjenesten for voksne var representert og tilsynet snakket med tjenestemottakerne selv.

Dato: Lillehammer 12. juli 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Øyer kommune i perioden 19.04.05 – 02.06.05. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn og inngår i Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Øyer kommune har 4868 innbyggere. Det er registrert 22 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen. Kommunen har en administrativ struktur der driften er inndelt i 17 virksomhetsområder, hvor hvert område er ledet av en virksomhetsleder som rapporterer direkte til rådmannen. Virksomhetsområde for Psykisk utviklingshemmede består av bofellesskapene i Øvregate, Tunfaret og Hjortevegen, Øyer aktivitetssenter og hjemmeboende psykisk utviklingshemmede. I tillegg er tildeling av støttekontakter, avlastningstilbud og voksenopplæring underlagt dette området. Organiseringen innebærer at det er ett ledernivå under virksomhetsleder, uten budsjett- og personalansvar, men med personalansvar i form av daglig ledelse. Dette er boveilederne.

Tilsynet omfattet de tre bofellesskapene og aktivitetssenteret.

Tilsynet har mottatt følgede dokumenter:

• Oppnevnelse av overordnet ansvarsperson for vedtak etter lov om sosiale tjenester kap 4A
• Oversikt over ansatte og vikarer innen tjenesten for utviklingshemmede
• Kompetanseutviklingstiltak, introduksjon nytilsatte
• Delgasjonsreglement
• Stillingsbeskrivelse for virksomhetsleder
• Lønnspolitisk plan 2004 – 2007
• Organisasjonsgjennomgang 2005, høring

I tillegg til dette har fylkesmannen hentet ut kostratall for Øyer kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.04.05.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 01.06.05.

Intervjuer: 15 personer ble intervjuet

Verifikasjoner ble foretatt 1. juni 2005. 14 mapper ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 02.06.05.

Område 1: Kommunens sikring av at tjenestemottakerenes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.

Merknad 1:
Øyer kommunes organisering av Hjorteveien bofellesskap medfører risiko for at tjenesteytingen i boligen ikke blir faglig sikret og koordinert.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det kom frem under intervjuer med ledere og ansatte og verifikasjoner at det ikke er samsvar mellom det formelt delegerte ansvar for faglig veiledning og hvem som faktisk innehar ansvaret.
• Det fremkom under intervju at det er uklart for de ansatte hvem som har ansvar og myndighet for rapportering og til å fatte beslutninger.

Manglende kunnskap i organisasjonen om dette vil kunne innebære risiko for at tjenestemottakernes endrede situasjon og behov ikke alltid vil bli fanget opp og undergitt en faglig vurdering.

Område 2: Kommunens sikring av at ulovlig tvang og maktbruk ikke finner sted

Avvik 1:
Øyer kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot personer med psykisk utviklingshemning.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester §§ 4A-5 og 4A-7, jf forskrift om internkontroll § 4 bokstav g.

Kommentar:
Sosialtjenesteloven §§ 4A-5 og 4A-7 krever at kommunen skal fatte vedtak ved systematisk bruk av tvang og makt. Et slikt vedtak skal sendes til fylkesmannen for godkjenning. Det kommunale vedtak kan ikke iverksettes før fylkesmannens vedtak om godkjenning foreligger.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intevju og ved stedlig tilsyn i bolig kom det fram at det er montert inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger i to boliger.
• Det foreligger ikke vedtak om bruk av tvang og makt i henhold til § 4A-5

Område 3: Kommunens sikring av at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

Dette området ble undersøkt ved stedlig tilsyn i henhold til navngitte personer med psykisk utviklingshemming. Det er utarbeidet egne rapporter for disse tilsynene. Disse er unntatt offentlighet. Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Are Fjermeros, kvalitetsrådgiver
Inger Berg, rådgiver
Svein Eggen, rådgiver (1.juni)
Randi Marteh Graedler, rådgiver