INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet
9. Oppfølging

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Område 1: Hadsel kommune sikrer at tjenestemottakers tjenestetilbud etter lost. § 4-2 bokstav a – d endres i samsvar med endringer i grunnleggende bistandsbehov.

Område 2: Hadsel kommune sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.

Område 3: Hadsel kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for 4 avvik:

Avvik 1: Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at praksis og resultat er forsvarlige og i tråd med bestemmelsene i kapittel 4A. Med begrepet ”sikre” menes at virksomheten mangler et skriftlig eller praksisbasert system som er kjent i hele organisasjonen og som styrer tjenestene i tråd med de krav som lovgivningen gir.

Avvik 2: Ansvaret for opplæring og veiledning med de tjenesteyterne som deltar ved gjennomføringen av tiltakene er ikke klart og kjent for de involverte.

Avvik 3: Tjenesteytere som yter tjenester i et konkret tiltak har ikke kunnskaper og ferdigheter som sikrer en forsvarlig gjennomføring av tiltaket.

Avvik 4: Tjenesteytere som gjennomfører tvangstiltak i et konkret tiltak oppfyller ikke rettslige krav til tjenesteytere ved gjennomføring av tiltak hjemlet i kapittel 4A.

Dato: 17.10.2005

Tilsynet er gjennomført som ledd i landsomfattende tilsyn for 2005 knyttet til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklings- hemning. Dette landsomfattende tilsynet er initiert fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet er blitt gjennomført ved systemrevisjon av kommunens tjenester overfor personer med utviklingshemning, samt ved systemrevisjon i tilknytning til 2 vedtak om bruk av tvang og makt i kommunen. Tilsynene med de 2 vedtakene kalles også stedlige tilsyn og det er blitt utarbeidet særskilte tilsynsrapporter i tilknytning til disse. De generelle funnene fra disse to stedlige tilsynene er imidlertid tatt med i denne rapporten.

Målsettingen med tilsynet har vært å undersøke om:

• Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Hjemmel for Fylkesmannens tilsyn er Lov om sosiale tjenester § 2-6 der det står at Fylkes- mannen plikter å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter Kap. 4 og 4A og skal påse at virksomheten drives i samsvar med loven og forskriftene til loven. Ved tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c skal det også føres stedlig tilsyn.

Fylkesmannen kan uten hinder av taushetsplikt kreve innsyn i de opplysninger som er nødvendige for at Fylkesmannen kan utføre sine oppgaver. I forbindelse med tiltak etter Kap. 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk uten beboerens samtykke.

Hvis virksomheten etter Kap. 4 og 4A drives på en måte som kan ha skadelige følger for tjenestemottaker eller på en annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hadsel kommune har ca 8000 innbyggere. De fleste innbyggerne bor på Hadseløya hvor også kommunesenteret Stokmarknes ligger. Kommunens pleie- og omsorgsavdeling er organisert i to distrikt – distrikt Stokmarknes og distrikt Melbu. Det overordnede faglige ansvar etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A er lagt til leder for distrikt Melbu. Kommunen har tiltak som er hjemlet i kapittel 4A i begge omsorgsdistriktene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.07.05 .

Åpningsmøte ble avholdt 04.10.05.

Intervjuer
Ni personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i forbindelse med to av kommunens vedtak som er hjemlet i kapittel 4A. De pårørende / hjelpevergene var tilbudt samtale med tilsynet i forkant av åpningsmøtet. Pårørende / hjelpeverge til en av tjenestemottakerne takket ja til slik samtale.

Sluttmøte ble avholdt 05.10.05.

Tilsynet omfattet samtale med private parter ( foreldre / hjelpeverge ), åpningsmøte, intervjuer, stedlig tilsyn, verifikasjon og sluttmøte.

Område 1: Kommunen sikrer at tjenestemottakerens tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende bistandsbehov.

Ingen avvik, ingen merknader.

Område 2: Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.

Avvik:
Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at praksis og resultat er forsvarlige og i tråd med bestemmelsene i kapittel 4A. Med begrepet ”sikre” menes at virksomheten mangler et skriftlig eller praksisbasert system som er kjent i hele organisasjonen og som styrer tjenestene i tråd med de krav som lovgivningen gir.

Avviket bygger på myndighetskravet som følger av bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 2-1, jf. internkontrollforskriften § 3.

Observasjoner :

• Kommunen har ingen prosedyrer, verken skriftlig eller muntlig, som er kjent i organisasjonen og som sikrer at praksis og resultat er forsvarlige og i tråd med bestemmelsene i kapittel 4A.
• Avviket bekreftes ved intervjuer i hele ansvarskjeden.
• Tjenesteyterne manglet informasjon om bestemmelsene i kapittel 4A og var ikke blitt gjort kjent med de krav som stilles til hver enkelt tjenesteyter i forbindelse med gjennomføring av tvangstiltak. Dette gjelder både i forbindelse med skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner, jf. § 4A-5 bokstav a, og i forbindelse med gjennomføring av planlagte tvangstiltak, jf. § 4A-5 bokstav b og c.

Område 3: Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Avvik 1:
Ansvaret for opplæring og veiledning til de tjenesteyterne som deltar ved gjennomføringen av tiltakene er ikke klart og kjent for de involverte.

Avviket bygger på myndighetskravet som følger av bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 4A-4, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd, bokstav a.

Avviket bygger på observasjoner gitt under intervju.

Avvik 2:
Tjenesteytere som yter tjenester i et konkret tiltak har ikke kunnskaper og ferdigheter som sikrer en forsvarlig gjennomføring av tiltaket.

Avviket bygger på myndighetskravet som følger av bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 4A-4, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd, bokstav c.

Avviket bygger på observasjoner gitt under intervju.

Avvik 3:
Tjenesteytere som gjennomfører tvangstiltak i et konkret tiltak oppfyller ikke rettslige krav til tjenesteytere ved gjennomføring av tiltak hjemlet i kapittel 4A.

Avviket bygger på myndighetskravet som følger av bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 4A-9 annet og tredje ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd, bokstav g.

Avviket bygger på observasjoner gjort under intervju samt i forbindelse med stedlig tilsyn.

• Lov om sosiale tjenester kapittel 4 samt kapittel 4A.
• Forskrift om internkontroll.

Dokumenter mottatt fra kommunen før tilsyn eller gjennomgått under tilsyn:

• Organisasjonsoversikt
• Delegasjonsreglement
• Enkeltvedtak om tildeling av sosiale tjenester etter § 4-2 a-d overfor personer med utviklingshemning
• Klientjournal og protokoll over bruk av makt og tvang knyttet til en av personene som de stedlige tilsyne omfatter.
• Dokumenter hos Fylkesmannen i tilknytning til kap. 4A:
• Vedtak om bruk av makt og tvang etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b eller c
• Meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner etter § 4A-5 tredje ledd bokstav a
• Andre saksdokumenter knyttet til enkelte tjenestemottakere uten vedtak eller meldinger
• Andre dokumenter hos Fylkesmannen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nordland.

8. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen i Nordland deltok:
Atle Andreassen, revisjonsleder
Tor Bendos, revisor

Fylkesmannen ber om å få tilsendt spesifikke tidsangivelser for kommunens plan for å avslutte avvik 1 - 3.

Frist for tilbakemelding: 15.11.05.