INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
Vedlegg: Dokumentliste, Stjørdal kommune

Sammendrag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte den 12. og 13. september 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer med langvarige og sammensatte behov i Stjørdal kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging og beslutninger
• Iverksettelsesfasen – fra planer, beslutning og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering og justering av tjenester

Stjørdal kommune ivaretar koordinering av tiltak og tjenester gjennom et felles brukerkontor, som ivaretar alle henvendelser, fatter og følger opp vedtak og sørger for koordinering i forhold til tjenestemottaker. Dette som ledd i en bestiller-utførermodell, som ble innført i 2002.

Formålet med tilsynet er å fokusere på områder som kan forbedres, og som er viktige for målgruppen dette tilsynet omfatter.

Feil og mangler framkommer i form av avvik og merknader (nærmere definert under pkt 1). Avvikene er dels av formell karakter (vedtaksmal kan utbedres), dels knyttet til at en tjeneste faktisk mangler i kommunen, noe som må medføre tiltak.

Merknadene er dels knyttet til sider ved saksbehandlingen som kan forbedres, og dels til at ansvarsforhold kan gjøres tydeligere. Dette er anbefalinger, ikke pålegg.

Det ble konstatert to avvik:

Avvik 1: Underretning om vedtak mangler stort sett gjennomgående opplysninger om tjenestemottakers rett etter forvaltningsloven § 18 jfr § 19 til å se sakens dokumenter.

Avvik 2: Kommunens tjenesteyting omfatter ikke tiltaket avlastning til voksne etter sosialtjenesteloven § 4-2 b.

Det ble gitt tre merknader:

Merknad 1: Til saksbehandlingen (nærmere beskrevet i underpunkter)

Merknad 2: Vedrørende koordinerende enhet (jf rehabiliteringsforskriften § 8): Funksjonen bør avklares og tydeliggjøres.

Merknad 3: Ansvarsfordelingen i forhold til oppfølging av tjenestemottaker: Bør gjøres tydeligere mellom brukerkontor og tjenesteleder i sone med hensyn til rutiner og kommunikasjonslinjer.

Tilsynet har også en kommentar vedrørende styringssystemet, som ikke ser ut til å ha kommet i mål hva angår økonomien i bestiller-utførermodellen.

Dato: 31.10.2005

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Stjørdal kommune kommune i perioden 04.03.2005 – 13.09.2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Stjørdal kommune har vel 19 500 innbyggere, vekst i folketallet og betydelig tilflytting til sentrumssonen både internt i kommunen og utenfra.

Etat omsorg består (etter omorganisering i 2002) av 16 tjenesteenheter under etatsjef omsorg.

Etaten har 662 ansatte fordelt på 395 årsverk. Det er egne enheter for blant annet miljøarbeid, rehabilitering, sykehjem, helse, bosenter for demente, dagtilbud mv. Vedrørende tjenesteytingen på helse- og sosialområdet er kommunen inndelt i fire geografiske soner med egne enhetsledere. Dette tilsynet har hovedsakelig fokusert på Halsen sone, som dekker innbyggere i sentrumssonen.

Kommunen har innført bestiller-utførermodellen, der alle henvendelser går til brukerkontoret, som vurderer og fatter vedtak. Brukerkontoret er flerfaglig sammensatt, med 5 ansatte fordelt på 4 årsverk.

Blant Etat omsorgs resultatmål i 20 punkter, inngår at bestiller-utførermodellen skal videreutvikles slik at økonomi følger bruker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Se vedlegg, s. 10.

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet i fylket datert 04.03.05: Varsel om tilsyn
• Dokumentasjon fra kommunen, mottatt henholdsvis 21.03, 31.08.05 og 02.09.05
• Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet i fylket datert 24.08.05: Program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.05 (tilsynet var opprinnelig planlagt til 31.05 og 01.06.05).

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12.09.05.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon (25 dokumenter)
• Gjennomgang av mapper for tjenestemottakere (11 mapper)
• Intervjuer: 9 personer
• Gjennomgang av dokumentasjon fremlagt under tilsynet:
• Avviksperm, Halsen sone

Sluttmøte ble avholdt 13.09.05

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Det ble gitt 2 avvik og 3 merknader på reviderte områder.

Det presiseres at funnene er knyttet til Halsen sone. Men ettersom utredning og saksbehandling ivaretas av felles brukerkontor, er det sannsynlig at situasjonen i øvrige soner er den samme.

Avvik 1:
Underretning om vedtak mangler stort sett gjennomgående opplysninger om tjenestemottakers rett etter forvaltningsloven § 18 jfr § 19 til å se sakens dokumenter.

Avviket er et brudd på forvaltningsloven § 27 tredje ledd som blant annet sier følgende;

”I underretningen skal videre gis opplysning om klageadgang, klagefrist, klageinstans og den nærmere fremgangsmåte ved klage, samt om retten etter § 18, jfr § 19 til å se sakens dokumenter. (…).”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av saksmapper og tilsendt dokumentasjon viser at kommunen bare unntaksvis opplyser om innsynsretten i underretning om vedtak. Det ble bare observert 2 vedtak som opplyste om innsynsrett, disse gjaldt støttekontakt.

Kommentar:
Det må påregnes at målgruppen for tilsynet, voksne personer med langvarige og sammensatte behov, mottar hjelp fra ulike deler av hjelpeapparatet. Skriftlig dokumentasjon vil derfor kunne bli relativt omfattende. Dette tilsier at kommunen må bestrebe seg på å sørge for at den enkelte tjenestemottaker mottar opplysninger om adgangen til innsyn i egen mappe eller journal. På denne måten vil tjenestemottakers mulighet til å ha oversikt over egen sak være reell, noe som kan være avgjørende i forbindelse med medvirkning og eventuell klagesak.

Avvik 2:
Kommunens tjenesteyting omfatter ikke tiltaket avlastning til voksne etter sosialtjenesteloven § 4-2 b. Kommunen gir i stedet tilbud om kortidsopphold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om sosiale tjenester §4-2, der det heter at de sosiale tjenester skal omfatte tjenester i henhold til underpunktene a) til e), herunder b) avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid.

Avviket er basert på:

• Dokumentasjon framkommet ved gjennomgang av vedtak, journaler, og gjennom intervjuer.
• Kommunens informasjon og serviceerklæringer, der det ikke informeres spesifikt om tiltaket avlastning.
• Presiseringer i sluttmøtet: Det framkom her at behov for avlastning i forbindelse med voksne rutinemessig løses ved hjelp av tilbud om korttidsplass.

Kommentar: M
Målgruppe for avlastning er omsorgsytere, mens målgruppe for korttidsopphold er den omsorgstrengende selv.

Selv om korttidsopphold samtidig kan innebære avlastning for omsorgsyter, er korttidsopphold (vanligvis etter kommunehelsetjenesteloven) et tiltak primært rettet mot omsorgstrengende, som dessuten avkreves egenandel.

For avlastning kan det ikke kreves egenbetaling.

Begge tiltak skal finnes i kommunen, men de har ulik målgruppe og betalingsform. Det er derfor nødvendig at hjelpens primære formål er avklart, og at tiltak hjemles i tråd med det.

Det ble gitt 3 merknader:

Med unntak av i individuelle planer, fant tilsynet lite dokumentasjon på hvordan brukermedvirkning i praksis ivaretas. En god indikasjon på at brukermedvirkning fungerer, var likevel at vedtakene syntes godt tilpasset hverandre og brukers situasjon. Dette henger sannsynligvis sammen med at alle vedtak fattes samme sted (brukerkontoret).

Merknad 1: Til saksbehandlingen: Denne kan forbedres på følgende punkter, som særlig har betydning for tjenestemottakers egen oversikt og mulighet til medvirkning:

• Individuell planlegging skjer, men redskapet individuell plan nyttes i mindre grad for dette tilsynets målgruppe enn for barn og personer med psykisk utviklingshemming. 4 av 11 gjennomgåtte mapper inneholdt individuell plan. Kommunen kan satse mer på å gjøre rettigheten til, og mulighetene som ligger i individuell plan bedre kjent, både blant tjenestemottakere og –utøvere.
• Tjenestemottakers innsynsrett vanskeliggjøres ved at mapper/journaler oppbevares på flere steder. Oversikt over, og henvisninger til øvrig dokumentasjon mangler stort sett, og innholdet i mappene er noe uryddig organisert..
• Det fattes gjennomgående ”åpne vedtak”: Det framgår hva innvilget tjeneste omfatter med hensyn til innhold og omfang, men ikke varighet. Tjenestemottaker trenger oversikt også over varighet (jf blant annet klageretten), og et slutt-tidspunkt for vedtaket kan dessuten bidra til å sikre jevnlig evaluering. Slutt-tidspunktet for vedtak kan, for å unngå usikkerhet, suppleres med nærmere informasjon om at videreføring vil bli vurdert i god tid, eller at eventuelt nytt vedtak forutsetter ny søknad.
• I 4 mapper ble det registrert dokument knyttet til en sak, som også inneholdt navn på andre tjenestemottakere. Dette innebærer risiko for brudd på taushetsplikten og må unngås.
• I forbindelse med innflytting til ny bolig, ble det (i 3 av 11 mapper) registrert eksempler på vedtak om tjenesteyting som var datert opptil fire måneder etter at tiltak var iverksatt. Dette er uheldig, spesielt dersom tjenesten omfatter egenandeler. Det vises til klageretten, som forutsetter at det er fattet vedtak.

Merknad 2: Vedrørende koordinerende enhet (jf rehabiliteringsforskriften § 8)

Funksjonen er formelt lagt til rehabiliteringsenheten i kommunen v/navngitt person. Dette fungerer ikke som forutsatt, idet det er brukerkontoret som i praksis ivaretar sammenhengen i tjenesteytingen. Kommunen opplyser at ansvaret for funksjonen vurderes overført til brukerkontoret.

Uansett løsning er det viktig å tydeliggjøre for brukere og samarbeidsinstanser hvor koordineringsfunksjonen i henhold til rehabiliteringsforskriften ivaretas.

Merknad 3: Ansvarsfordelingen i forhold til oppfølging av tjenestemottaker

Det er noe uklart hvordan ansvaret fordeles mellom brukerkontor og enhetsledere, når det gjelder konkret oppfølging av den enkelte tjenestemottaker.

Det angis at begge har ansvar. Tjenesteytere og tjenestemottaker/pårørende henvender seg til brukerkontor eller enhetsleder i sonen, og dette fungerer i praksis takket være løpende kontakt/dialog.

Rutiner og kommunikasjonslinjer kan med fordel tydeliggjøres, slik at det ikke oppstår usikkerhet om hvor ting skal tas opp. Dette er særlig viktig i saker der mange tjenesteytere er involvert, jf målgruppen for dette tilsynet.

Kommentar til styringssystemet:
Internkontrollen skal bidra til at virksomheten yter forsvarlige helse- og sosialtjenester og at lovkrav oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene (Forskrift til internkontroll §1).

Bestiller-utførermodellen er foreløpig ikke gjennomført fullt ut. Det følger i dag ikke penger med brukerkontorets vedtak, når disse skal effektueres i sonene. Tjenesteledere er dermed gitt begrenset mulighet til å tilpasse samlet innsats, ut fra utvikling i behov.

Dette vanskeliggjør styring på sonenivå og er uheldig, særlig i lys av at det samtidig opplyses å være knapphet på noen deltjenester som logoped, støttekontakt, avlastning, akuttplasser.

Kommunen arbeider nå med å få integrert økonomien i modellen.

Tilsynet har ellers inntrykk av at bestiller-utførermodellen fungerer som forutsatt, og at brukerkontoret ivaretar samordningen rundt den enkelte tjenestemottaker.

Tjenestelederne i sonene har ansvar for svært mange ansatte. Planlagt styrking gjennom fagkoordinatorer vil kunne kompensere for dette.

Avvikshåndtering er et område som kan vektlegges sterkere, da det synes å være ujevn praksis og bevissthet rundt dette. Det vises til internkontrollforskriftens §4 bokstavene f-h, vedrørende ansvar for å holde oversikt over områder med fare for svikt, og sørge for kontinuerlig forbedringsarbeid.

Framlagt eksempel på system (Halsen sone) var i orden. Men avviksrapporteringen angis i dag hovedsakelig å være knyttet til medisinering.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:
Mariann Markussen, underdirektør
Tor-Finn Granlund, ass. fylkeslege
Kirsti K. Mørkved, rådgiver

Tilsendt dokumentasjon:

• Helse- og sosialplan 2003-2006 (vedt 22.05.03)
• Opptrappingsplan for psyk helse 2002 – 2008 (vedt 14.10.04)
• Rusplan vedt 19.06.03
• Organisasjonskart Stjørdal kommune
• Organisasjonskart Etat omsorg
• Visjon og verdier, etat omsorg 2005
• Resultatmål 2005
• Revidert rekruttering, opplæring- og utviklingsplan 2003-2006
• Utdrag av Delegasjonsreglement (pkt 9 Omsorg)
• Skjema Individuell plan, m/ veileder
• Prosedyrebeskrivelser fra Kvalitetshåndboken vedr.
• Mottak av søknader
• Saksbehandling
• Serviceerklæringer:
• Hjemmebasert omsorg; praktisk bistand og opplæring
• Hjemmebasert omsorg; hjemmesykepleie
• Forslag til rullering av helse- og sosialplan 2006.2009
• Stillingsbeskrivelse hjelpepleier
• ” sykepleier
• Lederavtale, resultatenhet helseleder
• ” , ” Halsen hjemmetjeneste
• Vedtak tilsetting, kommunelege (delegasjon)
• Stillingsbeskrivelse koordinator for rehabilitering
• 2 vedtak om avlastning
• 2 vedtak om brukerstyrt personlig assistanse
• 2 vedtak om praktisk bistand og opplæring
• 2 vedtak om hjemmesykepleie
• 8 henvisninger til rehab.tjeneste og/eller fysioterapi
• 6 eksempler på individuelle planer