INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet (reviderte områder)
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Oversikt over regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass.
• Journaldokumentasjon
• Legetjenester ved sykehjemmet (medisinsk undersøkelse og behandling)
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Døgnrytme
• Mat, ernæring, måltider
• Personlig hygiene og naturlige funksjoner

Det ble påpekt to avvik:

Avvik 1
Kommunen hadde ikke til enhver tid sikret forsvarlig tilgang på sykepleierkompetanse. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenestelovens bestemmelser om forsvarlig drift og rett til nødvendig helsehjelp.

Det var ikke sykepleier tilstede på sykehjemmet eller i bakvakt om natten samt mange kvelder og helger. Sykehjemmet har et pasientbelegg som gjør det nødvendig å ha sykepleierkompetanse tilgjengelig dersom noe uforutsett eller akutt skulle skje. Det er ikke forsvarlig at sykepleier ikke er tilgjengelig hele døgnet, enten tilstede eller i bakvakt når pasientbelegget er slik.

Når det var sykepleier tilstede var denne ressursen så knapp at det kunne gå ut over viktige sykepleiefaglige oppgaver.

Avvik 2
Kommunen hadde ikke sikret seg mot at det i perioder var et utilstrekkelig antall helsepersonell til å yte helsehjelp tilstede på sykehjemmet (for få hender). Dette er også et avvik fra kommunehelsetjenestelovens bestemmelser om forsvarlig drift og rett til nødvendig helsehjelp.

Dette medførte bl.a. at det i perioder var mangelfull dekking av grunnleggende behov som personlig hygiene, døgnrytme etter eget ønske og tilstrekkelig hjelp ved måltider.

Internkontroll og styring.
Det er ikke gjennomført noen systematisk analyse av risikoen for svikt ved ulike områder av virksomheten. Det er et krav i internkontrollforskriften § 4f at slike analyser skal gjennomføres. for å skaffe seg en oversikt over de områder av virksomheten der det er nødvendig med tiltak for å redusere risikoen for svikt.

Kommunens ledelse hadde ikke foretatt noen systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for bl.a. å sikre at avvik av denne typen ikke oppstår og består. Dette er også et krav i internkontrollforskriften, § 4h

Dette innebærer bl.a. at den øverste ledelsen i kommunen må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres slik at man sikrer seg at nødvendige forbedringstiltak blir iverksatt ved behov. Det er ikke tilstrekkelig å henvise til at ansvaret for dette er delegert til virksomhetsledere. Ansvaret for å sikre at virksomheten driver i tråd med lover og forskrifter gjennom et velfungerende internkontrollsystem kan ikke delegeres.

Dato: 1.11.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rendalen sykehjem i perioden 6. juli 2005 – 1.11.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rendalen kommune hadde 2146 innbyggere pr. 1.1.2004. Antall innbyggere over 80 år er 210, dvs 9,8%. I Hedmark fylke er den 5,6%. På landsbasis er den 4,6%. Andelen eldre er således høy i Rendalen. Sykehjemmet har 16 plasser for langtidsopphold, 5 for korttidsopphold og 3 for rehabilitering. Det er en egen enhet for demente med 8 plasser. Totalt antall plasser ved sykehjemmet er 32. Dekningsgraden for sykehjemsplasser for eldre over 80 år er 15,2%. I Hedmark er dekningen 18,8, mens den for landet som helhet utenom Oslo er 19%.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juli 2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt13.september 2005

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt13. september 2005

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass.
• Journaldokumentasjon
• Legetjenester ved sykehjemmet (medisinsk undersøkelse og behandling)
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Døgnrytme
• Mat, ernæring, måltider
• Personlig hygiene og naturlige funksjoner

Avvik 1:
Kommunen hadde ikke til enhver tid sikret forsvarlig tilgang på sykepleierkompetanse

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 1-3a, pasientrettighetsloven § 2-1, forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjenesten § 8, helsepersonelloven §§ 4 og 16 og internkontrollforskriften § 4c jf. internkontrollforskriften § 4 f og h

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Det var ikke sykepleier tilstede på sykehjemmet eller i bakvakt om natten samt mange kvelder og helger.
• Sykehjemmet har et pasientbelegg som gjør det nødvendig å ha sykepleierkompetanse tilgjengelig dersom noe uforutsett eller akutt skulle skje
• Ved behov ble AMK-sentralen kontaktet for rådgivning over telefon eller formidling til legevaktlege. Denne praksis hadde bl.a. ført til unødvendige sykehusinnleggelser
• Sykepleier måtte ofte delta i stellet samtidig som hele sykehjemmet skulle betjenes. Da hadde de bl.a ikke tilstrekkelig tid til observasjon av pasienter mhp. bl.a. tilstand, medikamentvirkninger og –bivirkninger.
• medikamenter lagt i dosett ble ofte ikke kontrollert av en annen sykepleier
• det kunne være mangelfull oppfølging av og instruksjon i avanserte prosedyrer fra sykepleier overfor annet personell
• Det var ikke gjort noen systematisk analyse av risikoen for svikt ved ulike områder av virksomheten
• Kommunens ledelse hadde ikke foretatt noen systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for bl.a. å sikre at avvik av denne typen ikke oppstår og består.

Kommentar:
Det vises i denne sammenheng til vedlagte brev fra Sosial- og helsedirektoratet datert 27. januar 2005 til Helsetilsynet i Hedmark om bruken av sykepleiere i kommunen. Konklusjonen i brevet er at det ikke er forsvarlig å ikke ha sykepleier tilgjengelig hele døgnet enten tilstede eller i bakvakt dersom pasientbelegget er av en slik art at det er nødvendig. Det vanlige pasientbelegget ved norske sykehjem er slik at dette er nødvendig. Det gjelder bl.a. pasienter med alvorlige og sammensatte lidelser, og pasienter som pleies i livet sluttfase og som f.eks har behov for smertepumpe.

Avvik 2:
Kommunen hadde ikke sikret seg mot at det i perioder var et utilstrekkelig antall helsepersonell til å yte helsehjelp tilstede på sykehjemmet (for få hender)

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 1-3a, pasientrettighetsloven § 2-1, helsepersonelloven §§ 4 og 16 og internkontrollforskriften § 4c, jf internkontrollforskriften § 4f og h

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis

• pasientene fikk vanligvis ikke dusje oftere enn hver 14. dag. Ofte fikk de ikke dusje mer enn en gang i måneden.
• Det var ufrivillige liggedager
• Pasientene fikk ikke alltid mat under verdige forhold. Det var ikke kapasitet til å tilrettelegge for individuelle ønsker og behov. F. eks måtte enkelte pasienter noen ganger ligge i senga og spise selv om de ikke ønsket. Når det bare var en person på vakt om kvelden kunne det være vanskelig å gi alle som trengte det nødvendig hjelp til å spise.
• Avdelinger ble stående tomme om natten når den ene som var på jobb i avdelingen måtte hjelpe til på en annen avdeling. Dette var spesielt et problem på skjermet avdeling.
• Det var ikke gjort noen systematisk analyse av risikoen for svikt ved ulike områder av virksomheten
• Kommunens ledelse hadde ikke foretatt noen systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for bl.a. å sikre at avvik av denne typen ikke oppstår og består.

Annet
Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader når det gjelder saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass.

Som det framgår av foregående kapittel er det ikke gjennomført noen systematisk analyse av risikoen for svikt ved ulike områder av virksomheten. Det er et krav i internkontrollforskriften § 4f at slike analyser skal gjennomføres. Formålet med analysen er å skaffe seg en oversikt over de områder av virksomheten der det er nødvendig med tiltak for å redusere risikoen for svikt. Et mulig resultat av en slik vurdering er at man finner det nødvendig å utarbeide og iverksette en prosedyre på området, jf forskriftens § 4g, for å forebygge.

Det framgår også av foregående kapittel at kommunens ledelse ikke hadde foretatt noen systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for bl.a. å sikre at avvik av denne typen ikke oppstår og består. Det er et krav i internkontrollforskriften § 4h at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

Dette innebærer bl.a. at den øverste ledelsen i kommunen må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres slik at man sikrer seg at nødvendige forbedringstiltak blir iverksatt ved behov. Det er ikke tilstrekkelig å henvise til at ansvaret for dette er delegert til virksomhetsledere. Ansvaret for å sikre at virksomheten driver i tråd med lover og forskrifter gjennom et velfungerende internkontrollsystem kan ikke delegeres.

• Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 2.7.1999 nr. 64 om helsepersonell m.v
• Lov av 2.7.1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.2.1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
• Forskrift av 14.11.1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal.
• Forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste.
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 27.6.2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene.

Virksomhetens egen dokumentasjon oversendt før tilsynsbesøket knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over ansatte
• Organisasjonskart pleie- og omsorgstjenesten
• Målsetting for Rendalen kommune sine helse- og omsorgstjenester
• Oversikt over innholdet i helse-, miljø- og sikkerhetshåndbok Rendalen kommune
• Oversikt over håndbok for kvalitetsutviklig/-sikring i Rendalen kommune samt utvalgte relevante prosedyrer
• Arbeidsbeskrivelse for tilsynslege ved Rendalen sykehjem
• Virksomhetens egen dokumentasjon overlevert og gjennomgått under tilsynsbesøket
• 13 journaler
• 5 vedtak om sykehjemsplass, herunder 2 avslag
• Handlingsplan for omsorg, rehabilitering og psykiatri
• Ansettelsesbrev virksomhetsleder
• Administrativt delegeringsreglement
• Utdrag av hovedtariffavtalen – pkt 3.4.2

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark datert 6. juli 2005 med varsel om tilsyn mv.v
• Brev fra Rendalen kommune datert 18. august 2005 med oversendelse av relevant dokumentasjon
• Brev fra Helsetilsynet datert 26. august 2005 med prgrammet for tilsynsbesøket

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
Sven Anders Haugtomt, ass fylkeslege, Irene Hanssen, seksjonssjef/ sykepleier. Trude Vestli, rådgiver / sykepleier ved Helsetilsynet i Hedmark deltok som observatør.