INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark gjennomførte 15. og 16. september 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester i Kautokeino. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet tjenester til personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak
• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Under hvert av temaene ble det lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om brukermedvirkning, koordinering mellom forskjellige tjenester, individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte og forsvarlig tjenesteyting.

Helsetilsynet i Finnmark avdekket følgende avvik fra krav i helselovgivningen:

Avvik 1:
Kommunen har ikke utredet tilstrekkelig hvilke behov den enkelte tjenestemottaker har for sykepleie og har ikke systematisk fattet vedtak om tildeling av hjemmesykepleie.

Avvik 2:
Kommunen kan ikke dokumentere at tjenestemottakere som er tildelt hjemmesykepleie får forsvarlige tjenester i samsvar med sine behov.

Avvik 3:
Kommunen sikrer ikke at taushetsbelagte opplysninger i det elektroniske journalsystemet Gerica som benyttes i hjemmesykepleien er tilstrekkelig skjermet for innsyn fra hjemmehjelpere.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark gir i rapporten følgende merknader:

Merknad 1:
Kommunen har nylig etablert en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomhet. Det er fastsatt detaljerte ordninger for å ivareta dette arbeidet. Fordeling av oppgaver og ansvar i kommunens ”Team for Individuell Plan”, samt rutiner for utarbeiding av Individuell plan er ikke gjort kjent for øvrig personell i helse- og sosialtjenesten.

Merknad 2:
Det er uklart hvordan fordeling av oppgaver og ansvar er fordelt mellom tilsynslegen i hjemmesykepleien og pasientenes fastleger.

Merknad 3:
Kommunen har utpekt personell som skal ha et særlig ansvar for oppfølging og koordinering av helse- og sosialhjelpen til den enkelte tjenestemottaker. Dette gjelder primærkontakt, sekundærkontakt og fagansvarlig i hjemmesykepleien, hovedkoordinator og personkoordinator for tjenestemottakere som får utarbeidet Individuell plan samt tilsynslegen for hjemmesykepleien, jf. merknad 2 ovenfor. Det er uklart hvilke oppgaver disse funksjonene innebærer for den enkelte medarbeider.

Merknad 4:
Feil, klager og uønskede hendelser i kommunens helse- og sosialtjeneste hendelser skal håndteres og benyttes i kommunens forbedringsarbeid.

Merknad 5:
Kommunen har svak kontroll med om tjenestemottakere som får tildelt ”privat hjemmehjelp”, ”privat avlastning” og ”privat støttekontakt” faktisk får disse tjenestene slik kommunen forutsetter. 

Dato:4. oktober 2005

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Kautokeino kommune i perioden 21. februar- 3. oktober 2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport, og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kautokeino er Norges største kommune i areal og har omkring 3000 innbyggere. Omlag 2000 er bosatt i kommunesenteret Kautokeino, 400 i Masi og de øvrige 600 innbyggerne bor spredt på småbygder over hele den vidstrakte kommunen. 85 –90 % av innbyggerne er samisktalende.

Rapporteringstall fra kommunen (KOSTRA) viser at det ved inngangen til år 2005 var spesielt mange ressurskrevende tjenestemottakere i Kautokeino kommune – mer enn tre ganger så mange som i sammenlignbare kommuner ellers i landet. Disse er personer under 67 år som mottar kommunale hjemmetjenester i sin privatbolig eller kommunal omsorgsbolig. Kostratallene viser at kommunens driftsutgifter i pleie- og omsorgstjenesten og personellinnsatsen per tjenestemottaker er betydelig større enn i kommuner med tilsvarende innbyggertall.

Kommunen er organisert etter to-nivåmodellen. Rådmannen har en stab som skal ivareta en rekke fellesfunksjoner og i tillegg 11 selvstendige resultatenheter med hver sin enhetsleder. Dette tilsynet omfattet to av enhetene; Hjemmetjenester og Helse. De to enhetslederne har det administrative ansvaret for de aktuelle tjenestene. Det helsefaglige ansvaret for tjenestene er tillagt henholdsvis kommunefysioterapeuten, fagansvarlig sykepleier i hjemmesykepleien og kommunalt ansatte leger. Kommunen har ikke tilsatt ergoterapeut.

Kautokeino kommune har i mange år slitt med legedekningen og har måttet benytte seg mye av korttidsvikarer. Det har ikke lykkes i å rekruttere samisktalende leger. Nesten 20 prosent av kommunens innbyggere har valgt fastlege i annen kommune, hovedsakelig i Alta 130 km unna, eller de har valgt å stå utenfor fastlegeordningen. Kommunen har for tiden ansatt tre leger og har to leger i turnustjeneste. Kautokeino kommune har etablert en tilsynslegeordning for personer som mottar hjemmesykepleie.

Som alternativ til ordinære sosiale tjenester, tildeler Kautokeino kommune i noen tilfeller såkalt ”privat hjemmehjelp”, ”privat støttekontakt” og ”privat avlastning” etter sosialtjenesteloven. Det innebærer at tjenestemottakeren selv velger hvem som skal yte tjenesten, og at kommunen betaler lønn til vedkommende. Denne form for tjenester blir tildelt personer som bor avsides eller som av ulike årsaker ikke ønsker at hjelpen skal utføres av kommunens ansatte, men heller av familie eller venner. Kommunen mener å ha gode erfaringer med ordningene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Lederavtale for resultatsenhetsleder Hjemmetjenester
• Stillingsbeskrivelser (enhetsleder Helsetjenesten, enhetsleder Hjemmetjenester, kommunelege I, kommunelege II, turnuskandidat, kommunefysioterapeut, ledende hjemmehjelp og hjemmehjelp)
• Helse- og sosialplan 1996 – 2008
• Økonomiplan 2005 –2008
• Rehabiliteringsplan 2002 – 2006
• Årsmelding 2004
• Kompetanse- rekrutterings- og opplæringsplan for helse- og sosialsektoren 2004 – 2005
• Administrativ delegering – reglement (22.06.04)
• Organisasjons-/funksjonsbeskrivelser og rutiner for saksbehandling: ”Team for Individuell Plan”

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Brev av 21.02.05 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark (melding om tilsyn)
• Brev av 18.04.05 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark (utsettelse av tilsynsbesøk)
• Brev av 24.08.05 fra Kautokeino kommune (vedlagt etterspurt dokumentasjon)
• Brev av 31.08.05 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark (program for tilsynsbesøket)
• E-post av 02.09.05 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark (etterspørsel av dokumentasjon)
• Telefaks av 09.09.05 fra Kautokeino kommune (vedlagt etterspurt dokumentasjon)

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. februar 2005.

Kommunen fikk tidlig på våren telefonbeskjed om at tilsynsbesøket måtte utsettes på grunn av sykdom hos tilsynsmyndigheten. Ved brev av 18. april 2005 fra Fylkesmannen ble tilsynsbesøket utsatt for andre gang. Vel to uker før tilsynsbesøket ble gjennomført, ble sammensetningen av revisjonsteamet endret. Dette medførte utstrakt kontakt mellom kommunen og den nye revisjonslederen. Kommunen etterkom alle forespørsler og overleverte omfattende tilleggsopplysninger både per e-post, telefaks og telefonsamtaler i denne tiden.

Åpningsmøte ble avholdt 15. september 2005

Intervjuer - 9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner - gjennomført i følgende dokumenter:

• Pasientjournalene til 10 personer som mottar hjemmesykepleie og sosiale tjenester
• 4 utvalgte pasientjournaler hos fastleger i Kautokeino
• Saksbehandlingsdokumentene vedrørende søknader om pleie- og omsorgstjenester fra 12 utvalgte søkere
• 3 individuelle planer
• Avvikslogg i hjemmesykepleien

Sluttmøte ble avholdt 6. september 2005

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte

Avvik 1
Kommunen har ikke utredet tilstrekkelig hvilke behov den enkelte tjenestemottaker har for sykepleie og har ikke systematisk fattet vedtak om tildeling av hjemmesykepleie.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 a og 2-1, jf helsepersonelloven § 16
• Forvaltningsloven § 17

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av kommunens saksbehandlingsdokumenter viste at 10 av 11 personer som mottar hjemmesykepleie ikke hadde gyldig vedtak om denne tjenesten. Det forelå heller ikke dokumentasjon som viste at det var foretatt systematisk kartlegging og vurdering av behov for hjemmesykepleie.
• Det er ikke etablert faste rutiner for behandling av søknader om hjemmesykepleie.
• Det foreligger ikke konkrete planer for opplæring av personell som skal behandle søknader om hjemmesykepleie.

Avvik 2
Kommunen kan ikke dokumentere at tjenestemottakere som er tildelt hjemmesykepleie får forsvarlige tjenester i samsvar med sine behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 39 og påfølgende bestemmelser, jf forskrift om pasientjournal § 8 d) og – f)
• Forskrift om kvalitet i sosial- og helsetjenesten § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g) og h) samt § 5

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasientjournalene i hjemmesykepleien inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger om tjenestemottakerens behov for sykepleie og heller ikke konkrete planer for oppfølging.
• ”Tiltaksplan” i hjemmesykepleiens elektroniske pasientjournalsystem Gerica manglet i alle de 11 undersøkte journalene.
• Pasientjournalene i hjemmesykepleien mangler jevnt over nødvendige opplysninger om sykepleietiltak som er iverksatt og hvilke resultater disse har gitt. ”Evaluering av tiltak” i pasientjournalsystemet Gerica var ikke utfylt i noen av de 11 pasientjournalene som ble gjennomgått.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre dekking av grunnleggende behov for pleie og omsorg.
• Det blir ikke systematisk kontrollert at innholdet i pasientjournalene samsvarer med krav i helselovgivningen.
• Ufullstendige pasientjournaler i hjemmesykepleien er ikke fanget opp av noe avvikssystem i kommunen.

Avvik 3
Kommunen sikrer ikke at taushetsbelagte opplysninger i det elektroniske journalsystemet Gerica som benyttes i hjemmesykepleien er tilstrekkelig skjermet for innsyn fra hjemmehjelpere.

Avvik frafølgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf helsepersonelloven §§ 16
• Forvaltningsloven § 13
• Helsepersonelloven § 21 jf forskrift om pasientjournal § 10

Avviket bygger på følgende observasjon:

• Kommunens hjemmehjelpere benytter samme elektroniske dokumentasjonssystem (Gerica) som hjemmesykepleien. Hjemmehjelperne yter ikke helsetjeneste, men har likevel tilgang til taushetsbelagte helseopplysninger i Gerica.

Merknad 1
Kommunen har nylig etablert en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomhet. Det er fastsatt detaljerte ordninger for å ivareta dette arbeidet. Fordeling av oppgaver og ansvar i kommunens ”Team for Individuell Plan”, samt rutiner for utarbeiding av Individuell plan er ikke gjort kjent for øvrig personell i helse- og sosialtjenesten.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Gjennom intervjuene kom det fram at aktuelt personell i resultatenhetene Helse og Hjemmetjenester ikke kjente til kommunens ”Team for Individuell Plan” og at ledelsen ikke hadde spredt informasjon om denne koordinerende enheten.
• Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark viser til forskrift om habilitering og rehabilitering, §§ 8 og 9 samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c) og d).

Merknad 2
Det er uklart hvordan fordeling av oppgaver og ansvar er fordelt mellom tilsynslegen i hjemmesykepleien og pasientenes fastleger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Tilsynslegeordningen i hjemmesykepleien er ikke beskrevet fra kommunens ledelse. Det er opp til de hyppig skiftende legene, sammen med sykepleierne i hjemmesykepleien, å utforme denne tilsynslegeordningen. Det er blant annet uklart hvilke oppgaver tilsynslegen skal ivareta og hvilke oppgaver pasientens fastlege har ansvar for.
• Det er ikke klare rutiner for samarbeid mellom tilsynslegen for hjemmesykepleien i Kautokeino og de fastlegene som noen tjenestemottakere har i andre kommuner.

Helsetilsynet i Finnmark sin kommentar:

Ustabil legesituasjon i Kautokeino kommune øker risikoen for svikt når det gjelder kontinuitet i legetjenesten til befolkningen generelt. Hjemmesykepleien skal medvirke til at den enkelte tjenestemottaker får nødvendig legetilsyn. Det er derfor behov for klare rutiner for å sikre godt nok samarbeid med den enkeltes fastlege. Tjenestemottakere med fastleger i andre kommuner forsterker dette behovet. Dette gjelder for øvrig også samarbeid mellom kommunefysioterapeuten i Kautokeino og fastleger i andre kommuner.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark viser til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a) og g). Det vises også til § 3 i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.

Merknad 3
Kommunen har utpekt personell som skal ha et særlig ansvar for oppfølging og koordinering av helse- og sosialhjelpen til den enkelte tjenestemottaker. Dette gjelder primærkontakt, sekundærkontakt og fagansvarlig i hjemmesykepleien, hovedkoordinator og personkoordinator for tjenestemottakere som får utarbeidet Individuell plan samt tilsynslegen for hjemmesykepleien, jf. merknad 2 ovenfor. Det er uklart hvilke oppgaver disse funksjonene innebærer for den enkelte medarbeider.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkom ikke av intervjuene at det var klar og felles forståelse av hva det særlige ansvaret for oppfølging og koordinering innebar.
• De aktuelle koordineringsfunksjonene er ikke nærmere beskrevet fra ledelsens side.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark viser til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a).

Merknad 4
Feil, klager og uønskede hendelser i kommunens helse- og sosialtjeneste blir rapportert muntlig til enhetslederen. Det er ikke fastsatt rutiner for hvordan slike hendelser skal håndteres og benyttes i kommunens forbedringsarbeid.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det kom fram av intervjuene at det foregikk lite registrering og systematisk oppfølging av feil, klager og uønskede hendelser i enhetene Hjemmetjenester og Helse. Unntaket var en ”avvikslogg” som var ført i hjemmesykepleien siden våren 2004. Den beskrev i hovedsak feil i legemiddelhåndteringen. Det framkom ikke om disse avvikene var systematisk fulgt opp av ledelsen.
• Det er ikke utarbeidet noe formular hvor feil, klager og uønskede hendelser skal registreres.
• Det er ikke fastsatt hvordan enhetslederne i Hjemmetjenester og Helse skal følge opp overtredelser av sosial- og helselovgivningen som skjer i kommunen.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark viser til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g).

Merknad 5
Kommunen har svak kontroll med om tjenestemottakere som får tildelt ”privat hjemmehjelp”, ”privat avlastning” og ”privat støttekontakt” faktisk får disse tjenestene slik kommunen forutsetter.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen baserer seg på tillit til at privatpersonene utfører tjenestene. Det er ikke etablert noen systematisk rapporteringsordninger eller andre rutiner som gir kommunen innsikt i utførelsen av disse tjenestene. Utover lønnsutbetaling til dem som yter disse tjenestene har kommunen ingen systematisk kontroll med ”privat hjemmehjelp”, ”privat avlastning” og ”privat støttekontakt”

Fylkesmannen i Finnmark sin kommentar:

Intervjupersonene hevder at det ikke er tradisjon for at befolkningen i Kautokeino kommune klager på tjenestetilbudet. Dette kan øke risikoen for at kommuneledelsen ikke fanger opp svikt i tjenestene. Det kan bety at det er behov for at kommunen systematisk innhenter erfaringer fra tjenestemottakerne og pårørende og benytter dem til forbedring av tjenestene.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finnmark viser til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 e), f), g) og h)

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Finn mark deltok:
Liv Tove Elvenes, seksjonssjef/sosionom
Grethe Hansen, rådgiver/jurist
Bjørg Botne, kvalitetsrådgiver/sykepleier
Kjell Hjelle, rådgiver/lege