INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medikamentell behandling, herunder undersøkelse, forskrivning og medikamenthåndtering.

Revisjonen fant to avvik.

Avvik 1 Sykehjemmet har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som sikrer at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, herunder medikamentell behandling.

Revisjonen har ikke grunnlag for å konkludere med at pasientene ikke får nødvendig medisinsk undersøkelse og medikamentell behandling, men sykehjemmet mangler skriftlige rutiner som sikrer dette. Området er særlig sårbart av flere grunner: Det er flere leger ansatt, sykepleierne er organisert i pool og avdelingene ledes av hjelpepleiere. Informasjonsflyten og samarbeidet må derfor sikres ved klare rutiner.

Avvik 2 Sykehjemmet har en praksis som ikke alltid sikrer at pasientene får medisiner slik det er forordnet av lege.

Revisjonen avdekket ikke at pasientene har fått feil medisiner, men avviksmeldinger viser at feil skjer ved istandgjøring av dosetter. Det er fare for at feilmedisinering kan skje hvis ikke rutinene i praksis endres.

Dato: 03.11.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Langerud sykehjem i perioden 17.08.05 –03.11.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år .

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Langerud sykehjem har i dag fire somatiske langtidsavdelinger, en skjermet avdeling for aldersdemente, to korttids/rehabiliteringsavdelinger og en trygghetsavdeling. Det er i tillegg et dagsenter som også tar imot dagpasienter under rehabilitering.

Pleie- og omsorgsavdelingene var inntil i vår en enhet med en seksjonsleder. Denne enheten er i dag organisatorisk delt i to med en seksjonsleder for langtidspostene og en seksjonsleder for korttidspostene, trygghetsavdelingen og dagsenteret.

Sykepleierne som er organisert i sykepleierpool, er faglig lagt under seksjonslederne. Sykepleierne er fordelt til faste avdelinger og har ansvar for sine avdelinger. Fagkonsulenter er direkte underlagt institusjonssjefen. Ledende hjelpepleier leder det daglige arbeidet i avdelingene.

Nye tilsynsleger ble ansatt i juni, til sammen 1,2 årsverk. En av disse trakk seg en uke før oppstart. Det ansettes ny tilsynslege i disse dager. I mellomtiden fungerer en fastlege i 0,6 % stilling inntil ny tilsynslege blir ansatt.

Oslo kommunes Kommunerevisjon gjennomførte en internrevisjon ved sykehjemmet høsten 2004. Hovedkonklusjonen i rapporten er at Langerud sykehjem hadde betydelige forbedringspotensialer på flere områder, og at kvaliteten på pleie- og omsorgstjenesten ikke var tilfredsstillende i forhold til de kriterier revisjonen la til grunn. Sykehjemmet har siden arbeidet målrettet for å bedre tjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
• Bydelen og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
• Delegasjonsreglement
• Årsmelding for virksomheten
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatt personell
• Oversikt over bemanningen
• Siste rapport fra internrevisjon
• Avviksmeldinger siste år
• Oversikt over klager siste år

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn i brev av 17.08.05
• Mottatt dokumentasjon 09.09.05
• Program for tilsynet i brev av 20.09.05
• Foreløpig rapport sendt 18.10.05
• Oversendelse av endelig rapport 07.11.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.08.05.

Åpningsmøte ble avholdt 27.09.05.

Intervjuer

Ni personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 pasientjournaler med vedlegg
• Oversikt over personer med fullmakt til å dele ut medisiner

Sluttmøte ble avholdt 30.09.05

Avvik 1
Sykehjemmet har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som sikrer at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, herunder medikamentell behandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften § 3
• Internkontrollforskriften § 4 a) og g).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble uttalt i intervjuene at prosedyrer for medisinsk undersøkelse og behandling ikke finnes.
• Det ble uttalt i intervjuene at skriftlige rutiner for pleiepersonalets behandlende funksjon ikke finnes.
• Prosedyrer ble ikke lagt fram for revisjonsteamet.

Avvik 2
Sykehjemmet har en praksis som ikke alltid sikrer at pasientene får medisiner slik det er forordnet av legen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 4 og 16
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er meldt 16 avvik om feil medikamenthåndtering i 2005 til tross for at medisinene legges i dosett av sykepleier og en sykepleier kontrollerer etterpå.
• Det ble opplyst i intervjuene at sykepleier ikke deler ut medisinene i helgene og at dette ofte skjer på ukedagene også.
• Det ble opplyst i intervjuene at ikke alle hjelpepleiere eller ufaglærte med fullmakt til å dele ut medikamenter, har kompetanse til å kontrollere om pasientene får riktige medisiner. Det kontrolleres derfor ofte bare at antall tabletter stemmer når medisinene gis til pasientene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

Ketil Kongelstad, ass fylkeslege
Undi Floch, rådgiver/jurist
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Aud Frøysa Åsprang, observatør fra Statens helsetilsyn