INNHOLD

Helsetilsynene i Hedmark og Oppland gjennomførte tilsyn ved fødeavdelingen i Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger den 1. juni 2005.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til å føde på Kongsvinger eller overflyttes sykehus med høyere kompetanse og mottak av fødende fra lavere fødeinstitusjoner samt tiltak ved innkomst til fødeavdeling
• Overvåking og oppfølging generelt og av følgende tilstander og situasjoner spesielt:
  a) Langsom framgang/protrahert forløp
  b) Truende asfyxi
  c) Perinealruptur grad III og IV
  d) Postpartum blødning over 1000 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

SIHF Kongsvinger har vært et ISO sertifisert sykehus siden våren 2002. Kongsvinger sykehus ble ved omorganiserngen til et helseforetak innen Sykehuset Innlandet, beholdt som en egen divisjon med egen divisjonsdirektør for alle avdelingene på Kongsvinger sykehus. Gyn/fødeavdelingen ved Kongsvinger sykehus er derfor ikke organisert under divisjon Kvinne/barn slik som avdelingene på Elverum, Gjøvik og Lillehammer.

Det ble avdekket tre avvik og en merknad under tilsynet:

Avvik 1: Det drives for lite systematisk trening og øvelse for akutte situasjoner og det foreligger ikke tilfredsstillende utstyr for å gi tilstrekkelig trening i slike situasjoner.

Avvik 2: Det foreligger sentrale mangler ved virksomhetens system for dokumentstyring

Avvik 3: Det foreligger ikke et tilfredsstillende system for registrering og overvåkning av resultater og komplikasjoner i virksomheten.

De resultater som foreligger brukes i liten grad i forbedringsarbeid.

Merknad 1: Journalføringen var i noen tilfeller inkonsistent og unøyaktig

Dato:

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger i perioden 31.03.2005 - 26.08.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen på Kongsvinger tar i mot et økende antall fødsler årlig og hadde i 2004 563 fødsler. Den tar i mot fødsler hos hovedsakelig friske kvinner etter uke 36 både fra eget nedslagsfelt og fra Akershus.

Kongsvinger sykehus har vært et ISO sertifisert sykehus fra våren 2002. De er organisert i egen divisjon i Sykehuset Innlandet med egen divisjonsdirektør for alle avdelingen på Kongsvinger sykehus. Fødeavdelingen er således ikke organisert under divisjon kvinne/barn i Sykehuset Innlandet slik avdelingene på Elverum, Lillehammer og Gjøvik er.

Fødeavdelingen ledes av en avdelingssjef, med en avdelingsoverlege som medisinsk ansvarlig. Avdelingen har fire hjemler for overlege. Tre av hjemlene er besatt av faste overleger i 100% stilling. Den fjerde hjemmelen har vært delt mellom tre svenske spesialister. Det er nå vakans i 1/3 av denne stillingen og det arbeides med å gjenopprette en permanent ordning for denne stillingen, da sykehuset har vært meget fornøyd med den fornyelsen de mener det innebærer å få inn leger utenfra. Avdelingen har ingen assistentleger.

Avdelingen har 12,1 stillinger for jordmødre.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsplan
• Strategisk plan SIHF Kongsvinger 2004-2006
• Årsrapport føde/barsel avdelingen, Fødepol, gyn pol og ped pol 2003 og 2004
• Resultatdokumentasjon/antall fødsler 2001-2004
• Organisasjonskart SIHF
• Organisasjonsplan SIHF Kongsvinger
• Organisasjonskart Kvinne/Barn SIHF Kongsvinger
• Stillingsbeskrivelser. Ansvars- og funksjonsbeskrivelser
• Navneliste over ansatte med stillingsbrøker
• Opplæringsplan
• Styrende dokumenter for SIHF Kongsvinger
• Utdrag av fødeavdelingens metodebok
• Statistikk over komplikasjoner ved fødsler
• Rutiner for avvikshåndtering
• Avviksprotokoll
• Dokumentering av evaluering og internrevisjon.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om tilsyn ble sendt fra Helsetilsynet i Hedmark 31.03.2005
• Dokumentasjon fra virksomheten mottatt i brev av 28.04.2005
• Program for tilsynet ble sendt virksomheten 20.05.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.03.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 1.juni 2005

Intervjuer 7 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journaler for de 10 siste fødsler
• Journaler for de 9 siste som ble overført til høyere nivå
• Journaler for de 5 siste keisersnitt
• Journaler for 3 fødsler med blødning over 1000 ml
• Journaler for de 3 siste vakum forløsninger
• Journaler for de 5 siste med Apgar score under 7 etter 5 minutter
• Journaler for de 5 siste vanskelige skulderforløsninger
• Journaler for de 5 siste tangforløsninger.
• Journaler for de 5 siste perinealrupturer grad III og IV
• Kopier av de 10 siste avviksmeldinger

Sluttmøte ble avholdt 1.juni 2005

Område 1: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjon er forsvarlige, kjent og fulgt.
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå.
• Om kvinnene, herunder fremmedspråklige, får tilstrekkelig informasjon

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner og Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

a) Langsom framgang/protrahert forløp
b) Truende asfyxi
c) Perinealruptur grad III og IV
d) Postpartum blødning over 1000 ml

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om overvåking av fødsler generelt og de overnevnte situasjoner spesielt, ble forsvarlig overvåket, slik at komplikasjoner kunne oppdages i tide og nødvendig tiltak iverksette.
• Om fødeavdelingen har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis funger.
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres.
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventede hendelser.

Avvik 1
Det drives for lite systematisk trening og øvelse for visse akutte situasjoner og det foreligger ikke tilfredsstillende utstyr for tilstrekkelig trening i slike situasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jfr Internkontrollforskriften § 4 f i forhold til risiko- og sårbarhetsanalyser.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Sykehuset tar i mot fødsler med hendelser som forekommer sjelden: For eksempel skulderdystosier, rescusitering av nyfødte og post partum blødninger.
• Sykehuset hadde ikke moderne treningsdukker for å øve på akutte hendelser i praksis. Fagpersonellet hadde hatt teoretisk opplæring, men ikke praktisk.
• Tilsynsteamet fant i dokumentasjonen flere komplikasjoner først og fremst med hensyn til forløsning av skulderdystosier i 2004.

Område 4: Læring og forbedring

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenesten
• Om det er planlagt og gjennomført systematisk opplæring og faglig oppdatering av personalet på fødeavdelingen

Avvik 2
Det foreligger sentrale mangler ved virksomhetens system for dokumentstyring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Avvik fra tilsynslovens § 3 jf forskrift om internkontroll §§ 4 og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I flere tilfeller mangler reviderte og oppdaterte prosedyrer
• Tilsynsmyndigheten fikk tilsendt prosedyrer tilbake fra 1992 som ikke var oppdatert etter gjeldende lovverk.
• Det kan i enkelte tilfeller være vanskelig å finne ut hvilke prosedyrer som gjelder
• Det er uklart når prosedyrer skal revideres
• Observasjonene ble bekreftet i intervjuene

Avvik 3:
Det foreligger ikke et tilfredsstillende system for registrering og overvåkning av resultater og komplikasjoner i virksomheten. De resultater som foreligger brukes i liten grad i forbedringsarbeid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelstjenesteloven § 2-2 jf Forskrift om internkontroll § 4 g og h

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Resultatdokumentasjonen omfattet kun noen få tilstander og komplikasjoner. Det var ikke tatt ut statistikk for andre parametre.
• Kongsvinger er ikke delaktig i dataprogrammet for resultatregistrering som de andre fødeavdelingen under divisjon kvinne/barn i Sykehuset Innlandet benytter seg av. (Lillehammer og Gjøvik)
• Under intervjuene kom det fram at personalet ikke kjente til avdelingens resultater.

Merknad 1:
Journalføringen var i noen tilfeller inkonsistent og unøyaktig.

Merknaden relaterer seg til:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 om Journal og informasjonssystemer jf Journalforskriften

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gransking av journaler har vi i noen tilfeller funnet at disse ikke er konsistente i opplysninger. Eksempler:
  Jordmor har angitt annen indikasjon for operativ forløsning enn legen,
  tangforløsning er kodet som normal, dato for sectio er feil og tidligere enn stimulering av kvinnen, det er ikke samsvar mellom journalfakta og opplysninger i MFR skjema (Medisinsk fødelsregistrering), post partum samtale etter operative forløsninger er i liten grad dokumentert.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
Seniorrådgiver Øystein Ruud Revisor
Rådgiver Hilde Mailand Revisor

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Kst. Fylkeslege Tove Kristin Jevne Revisjonsleder

Fagrevisorer:
Professor Pål Øian UNN
Avd. sjef/jordmor Nina Jamissen Nordlandssykehuset