INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Fylkeslegen i Rogaland (nå Helsetilsynet i Rogaland) gjennomførte i 2000 tilsyn med Haugesund Sanitetsforenings revmatismesykehus sitt internkontrollsystem. Ved tilsynet ble det påpekt et avvik: ”Sykehusets internkontrollsystem har vesentlige mangler”. Helsetilsynet i Rogaland har etter dette vært i jevnlig dialog med sykehuset for å få lukket avviket. I dette tidsrommet har det vært flere endringer i sykehusets ledelse, både når det gjelder personer og ledelsestruktur. På denne bakgrunn ble det planlagt å gjennomføre et nytt tilsyn i 2005 med samme fokus som i 2000.

Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Sykehusets internkontrollsystem med fokus på avvikssystemet, kvalitetsutvalgets funksjon og opplæring.

Det har pågått og pågår et betydelig arbeid for å utvikle og implementere et nytt kvalitetssystem. Styret har vedtatt å innføre kvalitetsstyring etter NS-ISO- 9001. Systemet er elektronisk og alle ansatte har tilgang til dette. Ved dette tilsynet ble det ikke funnet avvik eller merknader

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 19.07.05 – 20.10.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Det har i de siste årene vært betydelige endringer i sykehusets ledelse og organisasjon. I januar 2004 tiltrådte nåværende direktør. Nåværende organisasjonskart ble vedtatt 10.02.04. Direktør, Jan Birger Medhaug, er sykehusets øverste leder. Under seg har han seks enhetsledere hvorav enhetsleder for sengeenhet og terapi er underlagt enhetsleder for revmatologi.

HSR har særlig det siste året arbeidet aktivt med å utvikle og implementere et nytt kvalitetssystem. Det er vedtatt å innføre kvalitetsstyring etter NS-ISO-9001. Systemet er elektronisk og alle ansatte har tilgang. Implementering av systemet er nå i avslutningsfasen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.07.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.10.2005

Presentasjon av sykehusets kvalitetssystem ved Sigurd Håkonsen, høgskolelektor

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20.10.2005.

Tilsynets fokus var sykehusets internkontrollsystem med særlig fokus på avvikssystemet, kvalitetsutvalgets funksjon og opplæring av ansatte.

Det ble ved tilsynet ikke funnet avvik eller merknader.

• Lov av 30. mars 1985 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon

• Styresak nr 22/05. kvalitetsstyring etter ISO 9901
• Styringshåndbok for HSR, fra intranett
• Organisasjonskart
• Målsetting
• Årsrapport 2004
• Oversikt over sykehusets IK system ( etter helselovgivningen)
• Stillingsbeskrivelser
• Direktør
• Stabssjef
• Avdelingsoverlege
• Enhetsleder, sengeenhet
• Enhetsleder, terapienhet
• Enhetsleder, hudpoliklinikk
• Lenker til aktuelle lover og forskrifter, intranett
• Protokoll fra styremøte 14.03.2005. Sak 11/05 kompetanseplan
• Protokoll fra styremøte 18.05.2005, sak 29/05 Kvalitetsutvalg ved HSR, sak 30/05 forskningsfond ved HSR
• Internundervisning; ansvarlig, program høsten 2005, info om forskningsseminar
• Informasjon om RA skole for ansatte 9. og 10 april og 27 august 2003
• Informasjon om undervisningsserie HMS og kvalitet
• Oversikt over fagtidsskrift ved HSR
• ” Overlevelses-guide” velkommen som lege/ legevikar ved Haugesund Sanitetsforenings revmatismesjukehus a.s.
• Oversikt over medarbeidersamtaler
• Rapport fra gjennombruddsprosjektet RA – skoler i Bergen og Haugesund
• Evaluering RA skolen
• Evaluering Bekhterev – skole
• ” Rett til nødvendig helsehjelp” Prioriteringskriterier innen norsk revmatologi, Dnlf
• Diverse brevmaler
• Program for læringsopphold for leddgiktspasienter
• Timeplen læringsopphold for Bekhterev pasienter
• Info til pasienter
• ” Til deg som er pasient eller pårørende” SHDIR
• Velkommen til Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, informasjonsperm
• Søknad om helse og sosialtjenester
• Prosedyre: avviks-/ulykkesrapportering og korrigerende tiltak
• Meldeskjema speshtjl § 3-3
• Meldeskjema, interne avvik
• Prosedyre: Ledelsens gjennomgåelse
• Prosedyre: Saksgang i arbeidsmiljøsaker
• Prosedyre: interne revisjoner
• Prosedyre: dokumentstyring
• Prosedyre: Opplæring og kompetansestyring
• Prosedyre. Henvisning til spesialisthelsetjenester i revmatologi, revmakirurgi og hudsykdommer
• Protokoll fra syremøte 18.05.2005 Kvalitetsutvalg ved HSR
• Høringsbrev omhandlende egen forskningsenhet og nytt kvalitetsutvalg
• Rapport arbeid med meldeskjema
• Beredskapsplan
• Møtereferat, kvalitetsutvalget 18.04.2005
• Brev av 06.01.2005 fra HVO ang lukking avvik
• Refleksjoner etter temadager kvalitetsstyring høsten 2004 v. Hanne G:D. Brynjulvsen
• Div brev vedrørende saker behandlet i kvalitetsutvalget.
• Sammensetning av kvalitetsutvalg. Pro et contra tre modeller
• Kvalitetsutvalget, møteinnkalling og møtereferat siste år

• Prosedyre; kvalitetsutvalg
• Prosedyre; ledelsens gjennomgåelse
• Prosedyre; interne revisjoner
• Prosedyre; avviks- ulykkesrapportering og korrigerende tiltak
• Funksjonsbeskrivelse; direktør
• Funksjonsbeskrivelse; stab
• Funksjonsbeskrivelse; avdelingsoverlege/enhetsleder revmatologi og revmakirurgi
• Funksjonsbeskrivelse; leder sengeenhet
• Funksjonsbeskrivelse: leder terapienhet
• Funksjonsbeskrivelse; enhetsleder hudpoliklinikk
• Kopi av taushetsløfte for medlemmer av kvalitetsutvalget
• ”Velkommen på blå gruppe”
• Sjekklister for diverse operasjoner.
• ”Informasjon til alle som skal opereres”
• Mal for pleieplan
• Generell utdanningsplan for 2004
• Kopi av deltakerlister fra enhetsmøter i sengeenheten
• Fysioterapi fagplan høsten 2005
• Oversikt over fagmøter ergoterapiavdelingen 2005
• Oversikt over internundervisning ved hudpoliklinikken
• Oversikt over program for internundervisning
• Oversikt over fagtidsskrift ved HSR
• Omlegginger ved HSR AS – rapport fra plangruppe
• Oversikt over medarbeidersamtaler
• Pasient- og pårørende utvalg ved HSR AS
• Gjennomgang av pasientrelaterte aktiviteter ved HSR AS
• ”Svar på HENVISNING av pasient til undersøkelse ved HSR as”
• Kopi av brev ” Til samarbeidende kommuner i Rogaland og Sunnhordaland vedr. individuell plan”
• Sjekkliste for nyansatte i sengeenheten
• Sjekkliste for nyansatte/turnus /student ( fysioterapi)
• Beredskapsplan
• Brannvern ved HSR
• Bekreftelse for deltakelse i brannundervisning
• Møteprotokoll for kvalitetsutvalget 2004 og 2005
• Avvik rapportert i 2005
• Tilsynsplan 2005

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Tilsynsvarsel sendt 19.07.2005
• Dokumentasjon oversendt fra HSR 01.09.2005
• Utkast til program sendt 27.09.2005
• Endelig program sendt 11.10.2005
• Brev av 17.10.05 fra HSR ( brevet med vedlegg overlevert under tilsynsbesøket)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Fevang, ass. fylkeslege/ revisor
Paul Grude, seniorrådgiver/ revisor
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier/ revisjonsleder