INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Oppstartfasen – handtering av nye henvendingar, planlegging, utgreiing og avgjerdstaking
• Iverksettingsfasen – frå planar, avgjerd og vedtak til konkrete tenester og tiltak
• Oppføljingsfasen – oppføljing av tenestemottakarar og revurdering og justering avtenester.

Kommunen har rutinar som sikrar at henvendingar og søknader om tenester vert mottekne og handsama på ein forsvarleg måte av rette instans. Det vert ytt tenester før dei formelle vedtaka er gjort dersom dette er nødvendig. Tenestetilbodet vert evaluert, og dei ulike tenesteområda har ulike rutinar for dette arbeidet. Ved kartlegging av tenestebehovet vert det lagt vekt på brukaren sine opplevde behov.

Open omsorg er komen langt i arbeidet med internkontroll og styring av verksemda. Sosialtenesta, fysioterapitenesta og psykiatritenesta er i gang med arbeidet med å skriftleggjere og registrere internkontrollaktivitetane i den elektroniske versjonen av styringssystemet. Kommunen har eit avvikssystem og rutinar for avviksmelding. Melde avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet.

Kommunen har utarbeida re-/habiliteringsplan som no er under revidering. Tenestene har eit forbetringspotensiale når det gjeld å vere tydelege på kven som har ansvaret for den koordinerande funksjonen for re-/habiliteringsverksemda. Kommunen bør sikre ansvar og oppgåvedeling når det gjeld igangsetting av arbeidet med individuell plan, og tydeleggjering av samarbeid og samhandling kring vaksne med langvarige og samansette behov. Tenestemottakaren sitt behov skal vere det styrande ved tildeling av tenester, og endringar i den kommunale ressurssituasjonen skal ikkje føre til innskrenking i tenestemottakarane sine rettar (det tildelte tenestetilbodet). Kommunen har eit forbetringspotensiale når det gjeld opplæring og samhandling med støttekontaktane. Det er ikkje gjort skriftlege vedtak for alle mottakarar av heimesjukepleie slik lova krev.

Det vart funne eit avvik og gjeve fire merknader:

Avvik 1:
Det er ikkje gjort skriftlege vedtak som dekkjer faktisk tenesteyting for alle mottakarar av heimesjukepleie.

Merknad 1:
Kommunen bør sikre at ansvar og oppgåvedeling i høve re-/habiliteringsarbeidet er tydeleg definert og gjort kjend for alle.

Merknad 2:
Kommunen bør sikre god framdrift i arbeidet med individuell plan, samhandling kring dette arbeidet, og at alle aktuelle samarbeidspartar vert synlege i den individuelle planen.

Merknad 3:
Tenestene bør sikre ei fullgod opplæring av alle tilsette, samt god kommunikasjon og samhandling med dei.

Merknad 4:
Kommunen bør ha rutinar som sikrar at tenestemottakaren sitt behov er det styrande ved tildeling av tenester, og at endringar i den kommunale ressurssituasjonen ikkje fører til innskrenking i tenestemottakar sine rettar (det tildelte tenestetilbodet).

Dato: 07.11.05.

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Luster kommune i perioden 19.05.05 – 04.10.05, gjennomførd av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane. Tilsynet er del av eit  landsomfattande tilsyn i 2005 med kommunale tenester til personar med langvarige og samansette behov. Tilsynet er utførd på oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda oppfyller lovkrav innan dei tema tilsynet omfattar. Sjå nærare omtale av dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgivinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen. Samanheng og heilskap i tenestetilbodet er mellom dei mest kritiske faktorane ved tenesteyting til personar med samansette og langvarige behov. Statens helsetilsyn har difor bestemt at Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket skal gjennomføre eit felles tilsyn med dette tenestetilbodet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane har eit felles tilsynslag ved gjennomføring av dette tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil skje samordna frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket si side.

Tilsynet er utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber at det vert undersøkt om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer forhold som kan bli betre.

Luster kommune har 4927 innbyggjarar der 56,8 % av desse er i aldersgruppa 19 – 67 år. Kommunen er vidstrakt med fleire bygdesamfunn, eit kommunesenter og elles spreidd busetnad. Kommunen er organisert i to administrative nivå. Administrasjonen er delt i 7 stabseiningar med ei rådmannsgruppe, og 31 brukarretta tenesteeiningar. Sosialsjef har fagleg og administrativt ansvar for mellom anna rusomsorga. Helsesjef er fagleg og administrativt ansvarleg for mellom anna psykisk helseteneste, fysioterapi og ergoterapitenestene. Open omsorg er delt i tre soner med kvar sin soneleiar som er ansvarleg for institusjon- og heimetenester. Tenestene til psykisk utviklingshemma er del av heimetenestene der fagansvaret er lagt til konsulent for funksjonshemma. Rehabiliteringskoordinatorfunksjonen skal i følgje rehabiliteringsplan verte ivareteken av leiande fysioterapeut. Leiarane for dei ulike tenesteeiningane rapporterer direkte til rådmannen. Kvar tenesteeining har sin kontaktperson i rådmannen sin stab. Tenestene har vore gjennom ein omfattande omorganiseringsprosess, og ny organisasjonsmodell vart iverksett frå 2001. Den noverande modellen med 31 tenesteeiningar er gjennomført frå august 2005.

Verksemda sin eigen dokumentasjon tilsendt per e-post 15.09.05 som har relevans for tilsynet:

• Administrativt delegasjonsreglement med ansvars- og arbeidsområde.
• Organisasjonskart
• Oversikt over tilsette
• Rehabiliteringsplan for Luster kommune revisjon 2003.
• Årsmelding 2004
• www.luster.kommune.no/ tenesteskildringar
• Plan for kompetanseutvikling 2005
• Sakshandsamingsreglement
• Verksemdplan 2005
• Oversikt over kva som inngår i internkontrollsystemet i Luster
• Oversikt over mappestruktur HMT-/Kvalitetsmappa til omsorgssonene
• Stillingsomtalar
• Konsulent
• Soneleiar
• Avdelingssjukepleiar
• Hjelpepleiar
• Sjukepleiar
• Omsorgsarbeidar
• Kvalitetshandbok for pleie – og omsorg

• Prosedyre for individuell plan
• Mal for individuell plan
• Prosedyre – vurderingssamtale v/ tildeling av heimetenester
• Søknadskjema – søknad om omsorgstenester med infoskjema om utfylling av skjema

Dokumentasjon tilsendt per post 30.08.05:

• Kopi av open omsorg sin dokumentasjon på tenesteytinga for to tenestemottkarar med langvarige og samansette behov.

Dokumentasjon utdelt tilsynsdagen:

• Perm - Internkontroll – fysioterapitenesta
• Perm - Rutinar sosialkontoret

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev av 19.05.05 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med melding om tilsyn.
• Brev av 22.06.05 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane om endra tilsynsdato.
• Brev med vedlegg frå Luster kommune til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 30.08.05.
• E-post med vedlegg frå Luster kommune til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 15.09.05.
• Brev med vedlegg frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 15.09.05 - dagsorden for tilsynet.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 19.05.05.

Opningsmøte vart halde 04.10.05.

Intervju
10 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde 03.10.05:

A. Gjennomgang av omsorgstenesta, helse-, og sosialtenesta sin dokumentasjon på tenesteytinga til 11 tenestemottakarar med langvarige og samansette behov:

• sosialtenesta sine saksmapper
• omsorgstenesta sine saksmapper og elektronisk dokumentasjon/Gerica
• psykiatritenesta sine saksmapper og elektronisk dokumentasjon/Gerica

Individuell plan
I den verifiserte dokumentasjonen var det tre individuelle planar, alle utarbeidde av 2. linjetenesta for fleire år sidan. Planperiodane var over, utan at planane var reviderte. I eit par av mappene låg det kopi av brev til tenestemottakar med informasjon om individuell plan.

Ansvarsgrupper
Dokumentasjonen inneheldt ikkje opplysningar om ansvarsgruppe for nokon av tenestemottakarane.

Vedtak om tildeling av tenester
Det låg føre kopi av fleire skriftlege vedtak om tenester til 8 av tenestemottakarane i den verifiserte dokumentasjonen. Dette galdt praktisk bistand, heimehjelp, støttekontakt og nokre vedtak om heimesjukepleie. Vedtaka var avgrensa i tid og inneheldt opplysningar om klagegang. Det gjekk også fram at tenestetilbodet ville verte vurdert på nytt dersom helsetilstanden endra seg. Dei verifiserte vedtaka om heimesjukepleie var utgått på dato. Det låg føre skriftlege søknader underskrive av søkar i eit par av mappene, elles hadde kommunen gjort nye vedtak på eige initiativ.

B. Avviksmeldingar
Av praktiske omsyn verifiserte vi ikkje avviksmeldingar ved dette tilsynet.

Sluttmøte vart halde 04.10.05.

Tenesteyting til personar med langvarige og samansette behov involverer store delar av den

kommunale helse- og sosiallovgjevinga. Ved dette tilsynet er det under kvart tema lagt vekt på at kommunen skal følgje opp regelverket om

• Brukarmedverknad
• Samordning mellom dei ulike tenestene
• Individualisering
• Forsvarleg tenesteyting

For å undersøkja dei ulike delene av kommunale tenester til personar med langvarige og samansette behov er dei aktuelle problemstillingane sette opp langs ei tidsline: oppstart, iverksetting og oppfølging.

Oppstartfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fangar opp og vurderer nye førespurnader om tenester
• Føretek tilstrekkeleg og samordna utgreiing av behovet for tenester
• Tek avgjerde/fattar vedtak som legg til rette for tenester og tiltak

Iverksettingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omset avgjerder og vedtak i konkrete og tilrettelagte tenester

Oppfølgingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrar tilstrekkeleg stabilitet og kontinuitet i tenesteytinga slik at tenestemottakaren opplever ein føreseieleg og trygg kvardag
• Sikrar at nye eller endra tenestebehov blir fanga opp og at nødvendige endringar blir gjort på ein samordna måte.

Dei tilsette i pleie- og omsorg og sosialtenesta sikrar at nye henvendingar vert tekne i mot, registrert og eventuelt sendt vidare til rette instans. Det vert sendt ut søknadsskjema, og søkarar får ved behov hjelp til utfylling av dette. Kartlegging av behov vert gjort av kvalifisert personell enten i heimebesøk eller i møte på kontoret. Det vert gjort enkeltvedtak etter forvaltningslova på dei tenestetilboda som krev dette. Dei skriftlege vedtaka inneheld vurdering og grunngjeving for vedtak. Der det er nødvendig vert det sett i verk tenester før det er gjort formelt vedtak. Tenestemottakar vert orientert per telefon ved endringar i tidspunkt for den daglege utøvinga av tenestene. Tenestene vert evaluert ved behov, og det er utarbeidd skriftleg prosedyre for korleis dette skal gjennomførast. Personalet rapporterer om endringar i tenestebehov til sine leiarar. Kommunen har utarbeidd skriftlege rutinar som gjeld generelt for all sakshandsaming i kommunen. Sosialtenesta har også utarbeida meir utfyllande skriftlege rutinar for si sakshandsaming. Det er utarbeidd stillingsomtale for dei ulike stillingane.

Sosialtenesta har starta arbeidet med å skriftleggjere prosedyrar og utarbeide nødvendig dokumentasjon for å sikre internkontrollen og legge dette inn i kommunen sitt elektroniske kvalitetssystem.

Avvik 1:
Det er ikkje gjort skriftlege vedtak som dekkjer faktisk tenesteyting for alle mottakarar av heimesjukepleie.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Kommunehelsetenestelova § 2-1 4. ledd jf forvaltningslova § 23 og internkontrollforskrifta § 4, bokstavane f til h.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at ikkje alle som får heimesjukepleie og som har fått dette over lengre tid, har fått nytt skriftleg vedtak om dette.
• Dei intervjua opplyste om at sakshandsamarane har lagt opp til eigne og har dermed ulike rutinar når det gjeld å halde oversikt over kva vedtak som treng ny vurdering eller tidspunkt for når tenestene skal avsluttast.

Merknad 1:
Kommunen bør sikre at ansvar og oppgåvedeling i høve re-/habiliteringsarbeidet er tydeleg definert og gjort kjend for alle.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon og gjennom intervju gjekk det fram at kommunen har utarbeida re-/habiliteringsplan, og at denne planen er under revisjon.
• Dei intervjua opplyste om at planen ikkje er tydeleg nok når det gjeld ansvar og oppgåvedeling, og at dette i praksis ikkje har fungert slik det går fram av planen.
• Dei intervjua har ikkje ei felles forståing for kven som er ansvarleg for rehabiliteringsverksemda, og ikkje alle er kjende med kven som tilhøyrer den koordinerande eininga.

Kommentar:
Det følgjer av forskrift om habilitering og rehabilitering § 8, 2. ledd, at kommunen skal ha ei koordinerande eining for habiliterings- og rehabiliteringsverksemda.

Tenestene skal vere synlege og lett tilgjengelege, slik at det er mogleg å ta i mot henvendingar som gjeld rehabilitering. Denne eininga skal vere eit fast kontaktpunkt for spesialisthelsetenesta, og det skal vere lett for tenestemottakarar og samarbeidspartar å finne fram til og komme i kontakt med det kommunale tenestetilbodet.

Kommunen kan ivareta funksjonen eller kravet om koordinerande eining på ulike måtar, t.d. gjennom eit fast og overordna tverrfagleg team, ein eigen koordinator for habilitering/rehabilitering, eller gjennom den ordinære verksemda, t.d. gjennom ein eigen fagseksjon/ ei avdeling eller ved kommunefysioterapeut eller kommuneergoterapeut. Den koordinerande eininga bør samarbeide med etatar utanfor helsetenesta.

Det er ikkje krav om at den koordinerande eininga skal vere ei eiga organisatorisk eining, berre at ho skal vere synleg i høve til andre oppgåver kommunehelsetenestelova § 1-3, 1. ledd.

Verksemda pliktar å ha ein internkontroll. Målet med internkontrollaktiviteten er å sikre etterleving av krav frå styresmaktene. Det går fram av internkontrollforskrifta § 4 kva internkontrollen skal omfatte. Vi syner her til § 4, bokstav f, som seier den ansvarlege må sikre oversikt over område der det er fare for svikt eller manglande oppfylling avmyndigheitskrav, bokstav g, som seier at den ansvarlege for verksemda skal utvikle, setje i verk, kontrollere, evaluere og forbetre nødvendige prosedyrar, instruksar, rutinar eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på helse- eller sosiallovgjevinga, og bokstav h, som seier at den ansvarlege for verksemda på ein systematisk måte skal overvake og gjennomgå internkontrollen for å sikre at han fungerer tenleg og bidreg til kontinuerleg forbetring i verksemda.

Merknad 2:
Kommunen bør sikre god framdrift av arbeidet med individuell plan, samhandling kring dette arbeidet, og at alle aktuelle samarbeidspartar vert synlege i den individuelle planen.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon gjekk det fram at kommunen ikkje har utarbeida individuell plan til nokon av dei tenestemottakarane i den verifiserte dokumentasjonen. Det er sendt ut informasjonsskriv om retten til å få utarbeide IP til nokre PU- klientar.
• Den verifiserte dokumentasjonen inneheldt individuell plan for tre tenestemottakarar.
• Desse planane var utarbeidd av 2. linjetenesta. Dei var ikkje reviderte i samsvar med revisjonsdato, som var fleire år tilbake i tid.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje er utarbeidd felles skriftleg prosedyre for helse- og sosialtenesta og omsorgstenesta som gjeld arbeidet med individuell plan. Open omsorg har utarbeidd skriftleg prosedyre for sitt arbeid med IP.
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje har felles forståing for kven som er ansvarleg for igangsetting av arbeidet med individuell plan, og at kommunen til no ikkje har utarbeidd IP for vaksne tenestemottkarar som har rett til slik plan.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det vert gjeve muntleg informasjon om retten til IP, og at ein tenestemottakar har takka nei.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje er oppretta ansvarsgrupper kring desse tenestemottakarane.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det er tenestemottakar som sjølv koordinerer dei ulike tenestene, og at tenesteytar ikkje på ein systematisk måte sikrar oversikt over kva ulike tenester som vert ytt til den enkelte.

Kommentar:
Kommunen skal syte for at alle som har rett til ein individuell plan og ønskjer ein slik plan får det. Det følgjer av forskrift om individuell plan § 6, at den delen av helse eller sosialtenesta som tenestemottakaren vender seg til, har ei sjølvstendig plikt til å syte for igangsetting av planarbeidet, uavhengig av om tenestemottakaren mottek eller har motteke hjelp frå andre delar av tenesteapparatet. For at tenestemottakaren skal ha nytte av ein eksisterande plan, må planen vere oppdatert. Etter § 7, bokstav c, skal det gå fram av planen kven som har fått ansvaret for å sikre samordninga av og framdrifta i arbeidet med planen.

Også her syner vi til internkontrollforskrifta § 4, bokstavane f til h.

Merknad 3:
Tenestene bør sikre ei fullgod opplæring av alle tilsette, samt god kommunikasjon og samhandling med dei.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje på ein systematisk måte vert gjeve opplæring av støttekontaktar.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje vert halde regelmessige møter med støttekontaktane.
• Dei intervjua opplyste om at støttekontakt skal rapportere munnleg og skriftleg til konsulent for funksjonshemma, men at dette ikkje vert praktisert slik det er tenkt.

Kommentar:
For å sikre forsvarlege tenester er det nødvendig at den ansvarlege for verksemda ser til at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse innanfor det aktuelle fagfeltet.

Vi syner her til internkontrollforskrifta § 4, bokstav c, som seier at den ansvarlege for verksemda skal syte for at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse innanfor det aktuelle fagfeltet, bokstav d, som seier at den fagleg ansvarlege skal syte for at dei tilsette medverkar til at samla kunnskap og erfaring vert utnytta, samt bokstavane f, g og h. For sosialtenesta er kommunen sitt ansvar for nødvendig opplæring også fastsett i sosialtenestelova § 2-3.

Merknad 4:
Kommunen bør ha rutinar som sikrar at tenestemottakaren sitt behov er det styrande ved tildeling av tenester, og at endringar i den kommunale ressurssituasjonen ikkje fører til innskrenking i tenestemottakar sine rettar (det tildelte tenestetilbodet).

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Av dei verifiserte vedtaka gjekk det fram at kommunen tildeler tenester for så lenge behovet er uendra, eller for periodar på tre månader, eit år eller to år.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at vedtaka vert evaluert etter  ein avgrensa periode eller årleg med kartlegging og påfølgjande nytt vedtak.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at evalueringa gjekk føre seg etter at vedtaket var utgått på dato, og nytt vedtak vert gjort etter at førre vedtaksdato er utgått.
• Ved verifikasjon såg vi at kommunen nyttar eit førehandsvarsel der det vert  informert om at endringar i den kommunale ressurssituasjonen kan føre til endringar i tildelt tenestetilbod.

Kommentar:
Kommunen skal arbeide for å sikre at brukarar av pleie- og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggjande behov. I kvalitetsforskrifta § 3, 2. ledd, er det å oppleve respekt og tryggleik, mellom anna i høve til faktorar som verkar inn på din eigen situasjon no og i tida framover, nemnd som døme på grunnleggjande behov. Vedtaket skal ta stilling til kva tenestemottakaren har rett på (og dermed kan vente) av tenester i tida framover. Tenestemottakaren skal vere trygg på at han/ho får dei tenestene som er tildelt ved vedtaket. Den kommunale ressurssituasjonen skal ikkje verke inn på allereie tildelte tenester.

Også her syner vi til internkontrollforskrifta § 4, bokstavane f til h.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar
Gudrid Buene, revisor
Turid Måseide, revisor