INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Bydelen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester§4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Bydelen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Bydelen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§4A-7 og 4A-8.

Det ble avdekket sju avvik.

Område 1

Avvik 1
Bydel Alna fatter ikke vedtak om praktisk bistand og opplæring etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav a i samsvar med tjenestemottakeres grunnleggende behov.

Område 2

Avvik 1
Bydel Alna følger ikke lovens saksbehandlingskrav ved anvendelse av tvang og makt i forhold til skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik 2
Bydel Alna sikrer ikke tilstrekkelig opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap 4A til tjenesteyterne.

Avvik 3
Bydel Alna fatter ikke vedtak etter Lov om sosiale tjenester Kap 4A overfor utviklingshemmede, der tiltak med bruk av makt og tvang er planlagte, systematiske og har vart over tid.

Område 3

Avvik 1
Det gis ikke tilstrekkelig opplæring, veiledning og oppfølging av tjenesteyterne.

Avvik 2
Gjennomføring av tiltakene blir ikke registrert i henhold til vedtaket og lovens krav.

Avvik 3
Bruk av makt og tvang omfatter mer enn det tiltaket som er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen.

Oslo, 02.11.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonsmetoden som ledd i landsomfattende tilsyn for 2005 knyttet til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklings- hemning. Dette landsomfattende tilsynet er initiert fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet er blitt gjennomført ved systemrevisjon av bydelens tjenester overfor personer med utviklingshemning, samt ved systemrevisjon i tilknytning til 2 vedtak om bruk av tvang og makt i bydelen. Tilsynene med de 2 vedtakene kalles også stedlige tilsyn og det er blitt utarbeidet særskilte tilsynsrapporter i tilknytning til disse. De generelle funnene fra disse to stedlige tilsynene er imidlertid tatt med i denne rapporten.

Målsettingen med tilsynet har vært å undersøke om:

• Bydelen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Bydelen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Bydelen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Hjemmel for Fylkesmannens tilsyn er Lov om sosiale tjenester § 2-6 der det står at Fylkes- mannen plikter å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter Kap. 4 og 4A og skal påse at virksomheten drives i samsvar med loven og forskriftene til loven. Ved tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c skal det også føres stedlig tilsyn.

Fylkesmannen kan uten hinder av taushetsplikt kreve innsyn i de opplysninger som er nødvendige for at Fylkesmannen kan utføre sine oppgaver. I forbindelse med tiltak etter Kap. 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk uten beboerens samtykke.

Hvis virksomheten etter Kap. 4 og 4A drives på en måte som kan ha skadelige følger for tjenestemottaker eller på en annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bydel Alna ble etablert 01.01.2004, og har ca. 43.000 innbyggere. Bydelen har bestiller- og utførerenhet, og er inndelt i 4 områder med hver sin avdelingssjef; Teisen/Tveita, Haugerud/Trosterud, Lindeberg/Ellingsrud og Furuset område. Avdelingssjef for Haugerud/Trosterud har ansvar for utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemning i bydelen, og fatter vedtak etter Kap 4A. Vedtaksansvarlig for tjenester til utviklingshemmede etter Lov om sosiale tjenester § 4-2, a-d er leder ved Bestillerkontoret. Saksbehandler ved Bestillerkontoret følger opp vedtak når de går ut. I mer omfattende saker, hvor tjenestemottaker trenger flere typer tjenester, behandles dette i Samordningsteam. Bydelen kjøper plasser i boliger og dagsentra av private aktører og andre bydeler til flere utviklingshemmede, blant annet til de 2 hvor Fylkesmannen gjennomføret stedlige tilsyn.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for bydel Alna.
• Delegasjonsfullmakter fra bydelsdirektøren til avdelingssjefen.
• Rutiner, Kap 4A.
• Plan for intern opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap 4A, med start 19.10.05.
• Fagplan for funksjonsområde funksjonshemmede i perioden 2004 – 2006.
• Internkontroll for tjenesten, utarbeidet 01.01.05.
• Kopi av 10 enkeltvedtak etter Lov om sosiale tjenester § 4-2, bokstav a-d.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen, datert 14.09.05.
• Svarbrev fra bydelen vedlagt diverse dokumenter, v/ avdelingssjef, datert 30.09.05.
• Ytterligere dokumenter ble overbrakt Fylkesmannen 14.10.05, etter forespørsel fra revisjonsleder.

Dokumenter hos Fylkesmannen i tilknytning til Kap 4A:

• Vedtak om bruk av makt og tvang etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b eller c.
• Meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner etter § 4A-5 tredje ledd bokstav a.
• Andre saksdokumenter knyttet til enkelte tjenestemottakere.

Andre dokumenter hos Fylkesmannen:

• Uskrift fra bydelens egne internettsider.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.09.2005.

Åpningsmøte ble avholdt 19.10.2005.

Samtaler ble avholdt 19.10.2005 med verge/pårørende og Avdeling for voksenhabiliteringen i forbindelse med ett av de stedlige tilsynene.

Intervjuer
Intervjuer ble gjennomført 19. – 20.10.2005. 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Besøk ved Vestre Haugen B bolig, med befaring i bolig til en tjenestemottaker og gjennomgang av meldings- og registreringsrutiner.

Sluttmøte ble avholdt 21.10.2005.

Område 1:

Bydelen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.

Avvik 1
Bydel Alna fatter ikke vedtak om praktisk bistand og opplæring etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav a i samsvar med tjenestemottakeres grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4-3, jf. § 4-2 bokstav a, samt Internkontrollforskriften § 4 bokstav c, f og g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom dokumentgransking og verifikasjoner fremkommer det at tjenestemottakere har behov for 1:1 bemanning, mens vedtak om praktisk bistand og opplæring er begrenset til praktiske tjenester i langt mindre grad enn behovet tilsier.
• Vedtak som ikke dekker grunnleggende behov gir ikke grunnlag for å endre tjenestetilbudet i samsvar med endringer i grunnleggende behov.

Område 2:
Bydelen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.

Avvik 1
Bydel Alna følger ikke lovens saksbehandlingskrav ved anvendelse av tvang og makt i forhold til skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7 første ledd, jf. Internkontrollforskriften § 4 bokstav g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved dokumentgjennomgang og intervjuer har det fremkommet at meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner ved nedtegning ikke blir sendt i henhold til lovens krav. Slike meldinger skal sendes straks – og samtidig – til faglig ansvarlig for tjenesten, Fylkesmannen, verge/hjelpeverge og pårørende.
• Ved intervju fremkommer det at det ikke alltid skrives enkeltmeldinger ved bruk av makt og tvang i nødsituasjoner.
• Bydelen har ikke et tilstrekkelig system som fanger opp bruk av makt og tvang dersom tjenestestedet ikke følger lovens krav på dette området.

Avvik 2
Bydel Alna sikrer ikke tilstrekkelig opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap 4A til tjenesteyterne.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-4, jf. § 2-3 og Internkontrollforskriften § 4 punkt c og g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved dokumentgjennomgang og intervjuer har det fremkommet at tjenesteytere på ulike nivåer i bydelen, med ansvar for å tilrettelegge og yte tjenester til tjenestemottakere som faller inn under lovverket, ikke har fått tilstrekkelig opplæring i Kap 4A.

Avvik 3
Bydel Alna fatter ikke vedtak etter Lov om sosiale tjenester Kap 4A overfor utviklingshemmede, der tiltak med bruk av makt og tvang er planlagte, systematiske og har vart over tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester §§ 4A-4, 4A-5, 4A-7 og 4A-8, samt Internkontrollforskriften § 4 bokstav c og g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I en enkeltsak har det tidligere vært fattet vedtak etter daværende Kap 6A. Dette vedtaket utløp 31.12.03. Ved dokumentgranskning, intervju og befaring fremkommer det at det i denne saken hele tiden har vært benyttet planlagt, systematisk tvang, uten at det har vært fattet vedtak etter Kap 4A. Gjennom intervju fremkom det at det overfor en annen tjenestemottaker har vært brukt planlagt, systematisk tvang ved negleklipping over lengre tid, uten at det er fattet vedtak etter Kap 4A.

Område 3
Bydelen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

2 stedlige tilsyn, enkeltsaker.

Stedlig tilsyn 1:
Ved stedlig tilsyn 1 er det ikke avdekket forhold som innebærer avvik fra lovens krav, eller som gir grunnlag for merknader.

Konklusjon: Tiltakene anses faglig og etisk forsvarlige

Stedlig tilsyn 2:

Avvik 1
Det gis ikke tilstrekkelig opplæring, veiledning og oppfølging av tjenesteyterne.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-4 jf. § 2-3, samt Internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuer har det fremkommet at tjenesteyterne ikke har fått tilstrekkelig opplæring i Kap 4A. De gis ikke tilstrekkelig opplæring, veiledning og oppfølging i gjennomføring av tiltak.

Avvik 2
Gjennomføring av tiltakene blir ikke registrert i henhold til vedtaket og lovens krav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-10, samt Internkontrollforskriften § 4 bokstav g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuer og dokumentgranskning fremkom det at gjennomføring av tiltakene ikke blir registrert i henhold til reglene.
• Avvik og avbrudd i gjennomføringen av tiltakene blir heller ikke registrert. Bydel Nordre Aker har utarbeidet et system for registrering av avvik, men det blir ikke brukt.

Avvik 3
Bruk av makt og tvang omfatter mer enn det tiltaket som er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-8 jf. § 4A-7 tredje ledd bokstav c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuer og dokumentgranskning fremkom at ett tiltak benyttes systematisk og planlagt i større omfang enn det som vedtaket omfatter.
• Dette gjelder låsing av kjøkkendør på natten. Vedtaket omfatter kun låsing av kjøkkendør på dag/kveldstid i de perioder tjenestemottakeren er alene i leiligheten.

Konklusjon:
Ved dette stedlige tilsynet er det avdekket 3 avvik. Disse omhandler i første rekke lovens saksbehandlingsregler.

Fylkesmannen finner til tross for disse avvikene at det ikke er grunnlag for å avbryte tiltakene på nåværende tidspunkt. Dette ut ifra at tiltakene i seg selv er lite inngripende og at tjenestemottakeren ikke synes å reagere med motstand mot gjennomføringen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Terje Hermansen, revisjonsleder
Anne-Lisa Endal, revisor
Karianne Arnkværn, revisor
Øivind Pedersen, revisor
Hanne Christine Elmenhorst-Larsen, observatør