INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte 4. og 5. oktober 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester i Karmøy. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet tjenester til personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak
• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Under hvert av temaene ble det lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om brukermedvirkning, koordinering mellom forskjellige tjenester, individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte og forsvarlig tjenesteyting.

Denne systemrevisjonen avdekket ingen avvik. Resultatet viser at Karmøy kommune ivaretar myndighetenes krav om systematisk styring på de områder som omfattes av dette tilsynet. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gir i rapporten følgende merknader:

Merknad 1: Kommunens organisering av den koordinerende enheten for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet er utydelig.

Merknad 2: Kommunen bør sørge for at innholdet i Individuelle planer samsvarer bedre med kravene i helse- og sosiallovgivningen og sørge for bedre styring med planprosessene.

Merknad 3: Kommunen bør få bedre styring med avviksbehandlingen i helse- og sosialetaten.

Dato: 18. november 2005

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Karmøy kommune i perioden 3. juni - . 18. november 2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Karmøy kommune har drøyt 37 000 innbyggere. Helse- og sosialetaten er organisert etter ”bestiller-/utførermodellen” og ledes av en helse- og sosialsjef. Etaten har 28 selvstendige virksomheter. Virksomhet 1 Hjemmetjenester i Skudenes sør, virksomhet 26 Rehabiliteringstjenesten og virksomhet 28 Bestillerkontoret var i fokus ved dette tilsynet.

Kommunen har inngått avtaler med 18 fastleger.

Helse- og sosialetaten har utarbeidet et elektronisk kvalitetssystem som i hovedsak består av en Kvalitetshåndbok som er felles for hele etaten, Fellesprosedyrer og Kvalitetsplaner i hver av de 28 virksomhetene. Kvalitetssystemet skal nå implementeres i den enkelte virksomhet. Systemet legger opp til at all avviksregistrering skal foregå elektronisk i den enkelte virksomhet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart/-beskrivelser
• Årsmelding 2004
• Tertialrapport fra kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten 1. tertial 2005
• Kvalitetshåndbok - Helse- og sosialetaten Karmøy kommune
• Kvalitetsplaner for Bestillekontoret, Rehabiliteringstjenesten og Hjemmetjenesten
• Internavtaler – etatssjef og rådgivere
• Virksomhetsavtaler
• Funksjonsbeskrivelser fagansvarlig, vaktleder/spl. og hjelpepleier/omsorgsarbeider i hjemmetjenesten, fagansvarlig ved Bestillerkontoret, fagansvarlig i rehabiliteringsteamet
• Delegasjonsreglement
• Personelloversikter
• Rapporteringsrutiner
• Planer for fremtidig organisering av habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten
• Beskrivelse av aktuelle pasientjournalsystem
• Strategisk plan for kompetanseutvikling 2003 –2006
• Introduksjonsprogram for nyansatte
• Brukermappe (oppbevares hjemme hos tjenestemottakeren)
• Saksbehandlingsrutiner etc. ved søknad om helse- og sosiale tjenester
• Kriterier for tildeling av tjenester
• Informasjonsbrosjyre om Bestillerkontoret
• Prosedyrer
• Endret behov for tjenester
• Akutt behov for helsehjelp
• Rutiner/prosedyrer for å sikre brukermedvirkning i utforming av habilterings- rehabiliteringstilbud og individuelle planer
• Oversikt over Individuelle planer som er utarbeidet
• Avviksrutiner fra krav i helse- og sosiallovgivningen
• Avviksregistreringer og klageoversikt (01.01.04 – d.d.)
• Informasjon om kommunens etablering av Brukerpanel og Brukerutvalg
• Samarbeidsavtale med Helse Fonna
• Brukerundersøkelser fra kommunehelsetjenesten 2004 og 2005
• Farmasøytisk tilsyn – Årsrapport 2004

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Brev av 3. juni 2005 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (melding om tilsyn)
• Brev av 19. juli 2005 fra Karmøy kommune (oversendelse av dokumentasjon )
• Brev av 4. august 2005 fra Karmøy kommune (oversendelse av dokumentasjon)
• E-post av 20. september 2005 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (oversikt over dokumenter kommunen ble bedt legge fram til verifikasjon)
• Brev av 25. september 2005 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (program for tilsynsbesøket)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. juni 2005

Åpningsmøte ble avholdt 4. oktober 2005

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Presentasjon av kvalitetssystem – revisjonsteamet fikk 4. oktober 2005 demonstrert helse- og sosialetatens elektroniske kvalitetssystem.

Verifikasjoner ble gjennomført 7. september og 4. - 5. oktober i følgende dokumenter:

• Pasientjournalene til 12 utvalgte personer som mottar hjemmesykepleie og ulike former for sosiale tjenester
• Saksbehandlingsdokumentene vedrørende søknader om hjemmesykepleie og sosiale tjenester (bruker nr. 1 –12)
• 7 Individuelle planer
• 4 utvalgte pasientjournaler hos fastlege
• Avviksmeldinger og dokumentasjon på hvordan disse er håndtert i kommunen

Sluttmøte ble avholdt 5. oktober 2005

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Denne systemrevisjonen avdekket ingen avvik. Resultatet viser at Karmøy kommune ivaretar myndighetenes krav om systematisk styring på de områder som omfattes av denne revisjonen.

Merknad 1:
Kommunens organisering av den koordinerende enheten for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet er utydelig.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland viser til forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 andre ledd.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Rehabiliteringstjenesten (virksomhet 26) skal ivareta den koordinerende funksjonen. Det er uklart hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt når det gjelder denne funksjonen.
• Flere av intervjupersonene kjente lite eller ikke til kommunens koordinerende enhet.
• Det er ikke klare rutiner for samarbeid mellom den koordinerende enheten og øvrige deler av kommunens helse- og sosialtjeneste. Svært begrenset samarbeid mellom denne enheten og kommunens fastleger ved utredning av den enkeltes behov for rehabilitering er ett eksempel på dette.

Kommentar:
Karmøy samarbeider allerede med SKUR (Statens kunnskaps- og kompetansesenter for helhetlig rehabilitering) om fremtidig organisering av den koordinerende enheten i kommunen. Ny plan for rehabilitering er under utarbeiding og skal behandles politisk i kommunen høsten 2005.

Merknad 2:
Kommunen bør sørge for at innholdet i Individuelle planer samsvarer bedre med kravene i helse- og sosiallovgivningen og sørge for bedre styring med planprosessene.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland viser til forskrift om individuell plan §§ 6 og 7 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ulike oppfatninger om hvem som har ansvar for å informere tjenestemottakere og pårørende om retten til individuell plan.
• Det er ikke ens forståelse for hvordan arbeidet med Individuell plan skal iverksettes.
• Det er uklart hvem som skal sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen og hvilke oppgaver og ansvar vedkommende har.
• Det er ikke rutiner som sikrer tilstrekkelig medvirkning fra aktuelle fagpersoner som fysioterapeut, lege og sykepleier etc.
• Verifikasjoner i sju Individuelle planer viste gjennomgående mangler når det gjaldt innhold. Vi viser til forskrift om individuell plan § 7 a-i).

Merknad 3:
Kommunen bør få bedre styring med avviksbehandlingen i helse- og sosialetaten.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland viser til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunens kvalitetshåndbok for helse- og sosialetaten beskriver hvordan avvik fra krav til tjenestene skal håndteres. Det er også utarbeidet en mal for skriftlige avviksmeldinger. Gjennom intervjuene kom det fram at flere medarbeidere ikke kjente til dette.
• Virksomhetene Bestillerkontoret og Hjemmetjenesten Skudenes sør har hver sine avvikssystem og la fram oversikter som viste systematisk håndtering av avvik. Rehabiliteringstjenesten har ikke innarbeidet rutiner for avviksbehandling.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Ole Mathis Hetta, fylkeslege/avdelingsdirektør
Paul Grude, seniorrådgiver/jurist
Lillian Kleppe Gjennestad, rådgiver/sosionom
Bjørg Botne, kvalitetsrådgiver/sykepleier