INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning – ved endring i bistandsbehov
• Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning
• Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt

Det ble under tilsynet avdekket følgende avvik:

Bergen kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot personer med psykisk utviklingshemming.

Bergen kommune sikrer ikke at ulovlig makt og tvangsbruk mot personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for merknader innenfor de kontrollerte områdene av virksomheten.

Dato: 14.11.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bergen kommune i perioden 28.09.05 – 20.10.05. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende tilsyn med bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning som Statens helsetilsyn har besluttet skal gjennomføres i inneværende år. Tilsynet er gjennomført i en kombinasjon av systemrevisjon og stedlig tilsyn. For de stedlige tilsynene er der utarbeidet egne rapporter.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrift.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

• Det ble i forkant av tilsynet gjennomført samtale med hjelpeverge til to personer med psykisk utviklingshemning som det stedlige tilsynet var rettet mot.
• I forkant av tilsynet ble også pårørende kontaktet med tilbud om samtale med tilsynet, men de meldte forfall.
• Pårørende/hjelpeverge gav samtykke til at tilsynet fikk se tjenestemottakernes leiligheter.
• I samråd med pårørende/hjelpeverge og kommunen vurderte fylkesmannen at det ikke var hensiktsmessig å møte den ene tjenestemottakeren ut fra at vedkommende ikke ville forstå hva saken gjaldt og hvem tilsynet var eller hvilken oppgave de skulle ivareta.
• I forbindelse med samtale med hjelpeverge møtte vi den andre tjenestemottakeren i vedkommendes leilighet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Bergen kommune og byrådsavdeling for helse og omsorg, organisasjonskart for tjenester til utviklingshemmede i Fana pr. juni -95 og organisasjonskart for de enkelte resultatenheter
• Byrådssak 171/04 Fremtidig organisering av hjemmetjenester i Bergen kommune
• Brev av 1.juli 2005 om delegasjon av fullmakt, notat av 25.november 2004 om forvaltningsenhetens oppgaver, godkjent styringskort for forvaltningsenhetene og avd. for tjenester til utviklingshemmede datert 8.april 2005, vedtak og melding om tvang jf sotjl kap. 4A datert 19.05.05 og delegasjonsvedtak for de enkelte resultatenhetene knytt til kapittel 4A
• Årsmelding 2004
• Byrådsak 111/05: melding om ”kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i bofellesskap, avlastning og dagsenter”, internkorrespondanse av 12.juni 2003 om kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av tjenester til utviklingshemmede, referat av 17.desember 2004 med mal for rapportering, kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av tjenester til utviklingshemmede datert 10.10.03, intern korrespondanse av 27.januar 2005 om melding om justering av avlastningsdøgn, bofellesskap og samlokaliserte boliger for utviklingshemmede – søknad datert 20.06.05
• Diverse prosedyrer og rutinebeskrivelser for Kyrkjebirkeland bofellesskap herunder: ansvarsvaktskjema, sjekkliste ved ansettelse, taushetserklæring, opplæringsplan, div orientering til nyansatte, miljøregler
• 5 vedtak om praktisk bistand m/tjenesteavtale
• 2 vedtak om støttekontakt
• 3 vedtak om avlastning
• Retningslinjer for bruk av individuelle planer i Bergen kommune, mai 2004, samt 5 individuelle planer
• Byrådsak 141/05: Behovsutredning av tiltak og tjenester for utviklingshemmede i Bergen, Handlingsplan for tiltak og tjenester overfor utviklingshemmede i Bergen 2001-2004.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.07.05.

Formøte ble avholdt 28.09.05.

Åpningsmøte og Intervjuer
Åpningsmøte og intervjuer ble gjennomført den 13.10.05. 14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 9 saksmapper
• Vedtak, meldinger og journal (protokoll) om tvangsbruk overfor tjenestemottakerne knytt til de stedlige tilsynene.

Sluttmøte ble avholdt 20.10.05.

Område 1: Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning – ved endring i bistandsbehov

Det ble ikke funne avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning

Avvik 1:
Bergen kommune sikrer ikke at ulovlig makt og tvangsbruk mot personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester §§ 2-1, 4A-5, 4A-7, 4A-10, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Kommentar:
Det følger av § 2-1 i lov om sosiale tjenester og forskrift om internkontroll at kommunen skal sette i verk tiltak for å sikre at krav gitt i medhold av kapittel 4A blir holdt, og kontrollere at disse tiltakene er tilstrekkelige. I dette ligger det blant annet at kommunen må ha klart definerte ansvars- og rapporteringslinjer, samt rutiner for rapportering og oppfølging.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke klare rutiner for rapportering mellom resultatenhetene/ Helgeseter og overordnet faglig ansvarlig ifht. kapittel 4A.
• Under tilsynet kom det frem at ansatte hadde en uklar forståelse av reglene i kapittel 4A, herunder når vedtaksprosessen skal startes og når det skal taes beslutning om at vedtak skal fattes.
• I intervju under tilsynet kom det frem at der ble brukt tvang systematisk mot flere personer med psykisk utviklingshemning i form av alarm på dør, lås på vinduer, skjerming og evt. nedlegging uten at prosedyrene var overprøvd og forhåndsgodkjent av fylkesmannen.
• De tilsendte journaler (protokoller) er ikke i tråd med reglene i kapittel 4A.
• Fylkesmannen har nektet å godkjenne vedtak om bruk av tvang mot en tjenestemottaker i form av låsing av vinduer, ytterdør i leilighet og ytterport rutinemessig mellom kl. 7.45 og 22.00. I intervju under tilsynet kom det frem at tiltakene fortsatt er i bruk.

Avvik 2:
Bergen kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot personer med psykisk utviklingshemming.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester §§ 4A-5 og 4A-7 jf. forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav g).

Kommentar:
Sosialtjenestelovens §§ 4A-5 og 4A-7 krever at kommunen skal fatte vedtak ved all planlagt (systematisk) bruk av tvang og makt. Et slikt vedtak skal sendes til fylkesmannen for overprøving og forhåndsgodkjenning. Det kommunale vedtaket kan ikke iverksettes før fylkesmannen har fattet vedtak om godkjenning.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under tilsynet kom det frem at det ble brukt tvang systematisk mot flere personer med psykisk utviklingshemming i form av alarm på dør, lås på vindu, skjerming og evt. nedlegging.
• Fylkesmannen har ikke mottatt enkeltmeldinger om tvangsbruken for noen av disse personene.
• Fylkesmannen har nektet å godkjenne vedtak om bruk av tvang mot en tjenestemottaker i form av låsing av vinduer, ytterdør i leilighet og ytterport rutinemessig mellom kl. 07.45 og 22.00. I intervju under tilsynet kom det frem at tiltakene fortsatt er i bruk.

Merknader
Fylkesmannen fant ikke grunnlag for merknader på dette området.

Område 3: Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt

Dette området ble undersøkt/kontrollert som stedlig tilsyn ifht. 2 navngitte personer med uviklingshemning. Det er utarbeidet egne rapporter på disse tilsynene som er unntatt offentligheten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Frå Fylkesmannen deltok:
Torill Vebenstad
Vibeke Herskedal

Observatør under tilsynet: Sverre Nesheim, Statens helsetilsyn