INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Håndtering av henvisninger
• Håndtering av utskrivninger
• Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten
• Internkontroll

Internkontroll ble valgt som eget tilsynstema fordi det er første gang at helsetilsynene i helseregion Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus, samt at internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen.

Medi 3 Molde AS har et velfungerende elektronisk internkontrollsystem.

Tilsynet har vist at Medi 3 Molde AS har gode rutiner for å håndtere henvisninger. Hen­visningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Medi 3 Molde AS har ikke system for å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvis­ningen. Klinikken har ikke avtale med regionalt helseforetak, hvilket innebærer at pasient­rettighetslovens § 2-2 ikke kommer til anvendelse. Kravet til faglig forsvarlighet, jf spesialist­helse­tjenesteloven § 2-2, og god praksis, tilsier imidlertid at klinikken bør vurdere å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvisningen. Gjennomgang av 14 jour­naler viser at forundersøkelse er gjennomført og epikrise utsendt innen 30 dager.

Medi 3 Molde AS har utformet informasjonsskriv i forhold til de fleste inngrep som gjennomføres ved sykehuset. Informasjon blir sendt pasienten i forbindelse med avtale om behandling. Pasienten blir i tillegg gitt muntlig informasjon ved konsultasjon før behandling.

Før utreise blir pasi­enten informert om behandlingen samt får skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Tilsynet har vist at denne typen informasjon i praksis gis med risiko for at andre kan overhøre det. Sykehuset er normalt stengt etter klokken 21 og i helgene. Pasientene må utenfor åpningstid henvende seg til legevakt om det oppstår komplikasjoner. På grunn av at pasientene ikke får med seg foreløpig epikrise eller tilsvarende skriftlige opplysninger, kan pasienten i slike tilfeller ikke legge fram informasjon om behandling som er gitt og det postoperative forløpet.

Verifikasjon og intervju viste at den pasientrettede virksomheten ikke er dokumentert i til­strekkelig grad. Det er ikke systemer som sikrer at sykepleier kan dokumentere sin pasient­rettede virksomhet på en god nok måte. Tidspunkt for når og av hvem henvisning er vurdert, gjen­finnes i liten grad i journalen. Informasjon gitt til pasienten er i varierende grad doku­mentert.

Virksomheten har en målsetting om at epikrisen skal være utsendt innen 3 dager. Verifikasjon viste at dette overholdes.

Under tilsynet ble det avdekket 1 avvik og gitt 3 merknader.

Avvik

• Systemet for føring i pasientjournalen er mangelfullt

Merknad

• Virksomheten bør vurdere sine rutiner for å informere henvisende lege om resultatet av vurderingen
• Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og det postoperative forløpet.

Virksomheten bør vurdere å forbedre rutinene for hvor og når operatør gir informasjon etter operasjonen.

Dato: 04.10.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Medi 3 Molde AS i perioden 30.05.2005 – 04.10.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhand­ler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Medi 3 Molde AS ble etablert i 2001 og fikk sin godkjenning som sykehus i brev fra Helse­departementet ved brev datert 05.02.2004. Medi 3 Molde AS har i dag ingen avtaler om kjøp av helsetjenester med Helse Midt-Norge RHF, Rikstrygdeverket eller andre. De tilbyr tjenester innenfor bedriftshelsetjeneste, allmennpraksis, øre-nese-hals, røntgen, plastisk kirurgi og noe generell kirurgi og ortopedi. Medi 3 Molde AS har 35 personer ansatt. Medi 3 Molde AS har legespesialister tilknyttet på konsulentbasis etter behov.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart og oversikt over ansvar og myndighet for sentrale funksjoner
• Målsetting for virksomheten
• Oversikt over ansatte
• Innholdsfortegnelse over internkontrollsystemet

Annen dokumentasjon:

• Fra Helsedepartementet: Godkjenning som sykehus datert 05.02.2004
• Fra Sosial- og helsedirektoratet: Vurdering i f.m. søknad om godkjenning for flere senger, datert 09.03.2005

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal: Varsel om tilsyn, datert 30.05.2005
• Fra Medi 3 Molde AS: Brev vedlagt dokumentasjon, datert 12.08.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Invitasjon til formøte, datert 23.06.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program for tilsynet, datert 12.09.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.2005
• Formøte ble avholdt 23.08.2005
• Åpningsmøte ble avholdt 04.10.2005
• Intervjuer:
• Fire personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
• Pasientjournaler fra spesialitetene ortopedi og plastisk kirurgi.
• Fullstendig pasientjournal for de 8 først behandlede fra mai 2005
• Fullstendig pasientjournal for 7 behandlede fra august 2005
• IK-system inkl. avviksmeldinger
• Sluttmøte ble avholdt 04.10.2005

Område 1: Internkontroll

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknad på dette området

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1
Virksomheten bør vurdere sine rutiner for å informere henvisende lege om resultatet av vurderingen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det frem at virksomheten ikke har et system for å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering i de tilfeller hvor pasienten blir akseptert for behandling. Alle henviste pasienter tas inn til forundersøkelse. Ved gjennomgang av 14 journaler finner vi at forundersøkelse er gjennomført og epikrise utsendt innen 30 dager.

Område 3: Håndtering av utskrivninger

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 2
Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og det postoperative forløpet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuer framkommer at virksomheten ikke har en rutine for å sende med pasienten foreløpig epikrise etter dagkirurgiske inngrep. Pasienter som har vært innlagt ved sykehuset får med endelig epikrise ved utskriving.

Merknad 3
Virksomheten bør vurdere å forbedre rutinene for hvor og når operatør gir informasjon etter operasjonen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju har det kommet fram at praksis for å gi informasjon til pasienter etter operasjon ikke er god nok da informasjon flere ganger er blitt gitt med andre pasienter til stede.

Område 4: Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Avvik 1
Systemet for føring i pasientjournalen er mangelfullt

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, Helsepersonelloven §§ 39 og 40, Journalforskriften § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke et system som sikrer at sykepleierne får dokumentere den helsehjelp de yter på en tilfredstillende måte. Sykepleierne har ikke skriveadgang i Profdoc Vision.
• Ved gjennomgang av journaler fra 2005 gjenfinnes ikke dato for vurdering og signatur fra den som har vurdert henvisningen
• Gjennomgang av journaler fra 2005 viser at den informasjon som er gitt i vari­erende grad er dokumentert.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Ass. fylkeslege Tor- Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal