INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Håndtering av henvisninger
• Håndtering av utskrivninger
• Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten
• Internkontroll

Internkontroll ble valgt som eget tilsynstema fordi det er første gang at helsetilsynene i helseregion Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus, samt at internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen.

Medi 3 AS har et velfungerende elektronisk internkontrollsystem.

Under tilsynet ble det ikke avdekket avvik. Det ble gitt tre merknader.

Tilsynet har vist at Medi 3 AS har gode rutiner for å håndtere henvisninger. Hen­visningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Medi 3 AS har system for å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvis­ningen, men har valgt ikke å iverksette dette.

Medi 3 AS har utformet informasjonsskriv i forhold til de fleste inngrep som gjennomføres ved sykehuset. Informasjon blir sendt pasienten i forbindelse med avtale om behandling. Pasienten blir i tillegg gitt muntlig informasjon ved konsultasjon før behandling.

Før utreise blir pasi­enten informert om behandlingen samt får skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Tilsynet har vist at denne typen informasjon i praksis gis med risiko for at andre kan overhøre det. Sykehuset har inntil september 2005 hatt døgnkontinuerlig drift. Etter dette er sykehuset normalt stengt etter klokken 21 og i helgene. Pasientene må utenfor åpningstid henvende seg til legevakt om det oppstår komplikasjoner. På grunn av at pasientene ikke får med seg foreløpig epikrise eller tilsvarende skriftlige opplysninger, kan pasienten i slike tilfeller ikke legge fram informasjon om behandling som er gitt og det postoperative forløpet.

Virksomheten har hensiktsmessig prosedyre for journalføring. Videre har de prosedyre for håndtering av henvisninger. Intervjuer og verifikasjon viser at pasientforløpet i enkelte tilfeller ikke blir godt nok dokumentert. Tidspunkt for når og av hvem henvisning er vurdert, gjenfinnes i liten grad i den elektroniske journalen. Disse data gjenfinnes i henvisningsskriv som normalt arkiveres i egne permer. For legespesialister med refusjonsavtale med RTV, oversendes henvisningene i original til trygdeetatens oppgjørsenhet etter endt vurdering/ behandling. Virksomheten har ikke kopier av disse henvisningene og ikke rutiner for å over­føre nødvendige opplysninger om dato for mottatt henvisning og vurdering til pasient­journalen.

Virksomheten har en målsetting om at epikrisen skal være utsendt innen 3 dager. Verifikasjon viste at dette overholdes.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt 3 merknader.

Merknad:

Virksomheten bør vurdere å innføre rutiner for når og hvordan henvisende lege skal informeres om resultatet av vurderingen.

• Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og det postoperative forløpet.
• Virksomheten kan forbedre praksis for dokumentering av pasientforløpet.

Dato: 05.10.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Medi 3 AS i perioden 30.05.2005 – 05.10.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhand­ler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Medi 3 AS ble etablert i 1987 og fikk sin godkjenning som sykehus fra Helse­departementet i 2001. Fra 15.12.2004 er Medi 3 AS organisert i tre divisjoner: Medisinsk senter (inkludert sykehus), Bedrift og Kompetanse. Sykehusavdelingen har tre seksjoner: Operasjon, Sengepost og Poliklinikk. De tilbyr tjenester innenfor diverse medisinske spesialiteter, samt allmenn­medisin, rehabilitering og bedriftshelsetjeneste. Medi 3 AS har 66 personer fast ansatt – hel- og deltidsansatte. I tillegg er det avtaler med ulike legespesialister som arbeider på konsulent­basis – ca. 20 personer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport
• Organisasjonskart og oversikt over ansvar og myndighet for sentrale funksjoner
• Målsetting for virksomheten
• Oversikt over ansatte
• Innholdsfortegnelse over internkontrollsystemet

Annen dokumentasjon:

• Fra Helsedepartementet: Godkjenning av flere senger, datert 28.06.2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal: Varsel om tilsyn, datert 30.05.2005
• Fra Medi 3 AS: Brev vedlagt dokumentasjon, datert 12.08.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Invitasjon til formøte, datert 23.06.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program utsendt 12.09.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.2005
• Formøte ble avholdt 23.08.2005
• Åpningsmøte ble avholdt 05.10.2005
• Intervjuer:
• Fem personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
• Gjennomgang av pasientjournaler fra spesialitetene ortopedi og generell kirurgi.
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra mai 2005
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra september 2005
• Avviksmeldinger
• IK-system
• Sluttmøte ble avholdt 05.10.2005

Område 1: Internkontroll

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknad på dette området

Det ble ikke avdekket avvik på dette området

Merknad 1
Virksomheten bør vurdere å innføre rutiner for når og hvordan henvisende lege skal innfor­meres om resultatet av vurderingen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det frem at virksomheten har et system for å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering i de tilfeller hvor pasienten blir akseptert for behand­ling. Dette systemet har virksomheten valg å ikke ta i bruk, fordi epikrise fra forunder­søkelse utsendes etter kort tid.

Område 3: Håndtering av utskrivninger

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 2
Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og det postoperative forløpet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuer framkommer at virksomheten ikke har en rutine for å sende med pasienten foreløpig epikrise etter dagkirurgiske inngrep. Pasienter som har vært inn­lagt ved sykehuset får med endelig epikrise ved utskriving.

Område 4: Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 3
Virksomheten kan forbedre praksis for dokumentering av pasientforløpet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Verifikasjon viser at virksomheten har hensiktsmessig prosedyre for journalføring. Videre har de prosedyre for håndtering av henvisninger.
• Gjennom tilsynet har det fremkommet at for legespesialister med refusjonsavtale med RTV, oversendes henvisningene i original til trygdeetatens oppgjørsenhet etter endt vurdering/ behandling. Virksomheten har ikke kopier av disse henvisningene og ikke rutiner for å overføre nødvendige opplysninger om dato for mottatt henvisning og vurdering til pasientjournalen.
• Ved gjennomgang av 20 journaler fra 2005 gjenfinnes som hovedregel ikke dato for henvisning, dato for vurdering og signatur fra den som har vurdert henvisningen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal