INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Håndtering av henvisninger
• Håndtering av utskrivninger
• Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten
• Internkontroll

Internkontroll ble valgt som eget tilsynstema fordi det er første gang at Helsetilsynene i helseregion Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus, samt at internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen.

Spesialistlegesenteret har et fungerende internkontrollsystem. Virksomheten er inne i en total­revisjon av internkontrollsystemet, og vil i løpet av kort tid gå over til nytt elektronisk system for internkontroll.

Tilsynet har vist at Spesialistlegesenteret har gode rutiner for å håndtere henvisninger. Hen­vis­­ningene for de fagområdene som ble omfattet av tilsynet, blir fortløpende vurdert. Pasienten blir tilskrevet, samt får behandling innen kort tid. Spesialistlegesenteret gir ikke henvisende lege tilbakemelding i forbindelse med vurdering av henvisningen. Hensikten med at hen­visende lege skal informeres om at pasi­enten har rett til nødvendig helsehjelp, er at vedkommende lege skal kunne hjelpe pasienten med å henvende seg til spesialist­helse­tjenesten eller Rikstrygde­verket for å få et tilbud om helsehjelp, dersom spesia­list­helse­tjenesten ikke har gitt et slik tilbud innen utløpet av fristen.

Spesialistlegesenteret har utformet informasjonsskriv i forhold til inngrep som gjennomføres ved klinikken. Informasjon blir sendt pasienten i forbindelse med avtale om behandling. Pasienten blir i tillegg gitt muntlig informasjon ved konsultasjon før behandling. Før utreise blir pasi­enten informert om behandlingen samt får skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Pasienten får oppgitt telefonnummer til operatør og oppfordres til å ta kontakt ved behov. Pasientene får i ulik grad med foreløpig epikrise eller tilsvarende skriftlig informasjon som sier noe om behand­lingen og det postoperative forløpet ved utreise.

Verifikasjon og intervju viste at den pasientrettede virksomheten er dokumentert i pasient­journalen. Informasjon gitt til pasienten er i liten grad dokumentert.

Virksomheten har en målsetting om at epikrisen skal være utsendt innen en uke. Verifikasjon viste at dette som hovedregel overholdes.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt fire merknader.

Avvik:

• Henvisende lege får ikke alltid tilbakemelding om resultatet av vurderinger

Merknad:

• Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til sitt internkontrollsystem
• Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og postoperativt forløp
• Virksomheten kan i større grad dokumentere at informasjon er gitt
• Virksomheten kan forbedre sine rutiner for utsendelse av epikrise

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Spesialistlegesenteret i perioden 30.05.2005 – 27.09.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhand­ler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Spesialistlegesenteret ble etablert i 1995 og fikk sin godkjenning som sykehus i brev fra Helse­departementet datert 03.03.2003. Spesialistlegesenteret ble pr 1.januar 2005 en del av OMNIA ASA. Spesialistlegesenteret har i dag avtaler om kjøp av helsetjenester med Helse Midt-Norge RHF og Rikstrygdeverket. De tilbyr tjenester innenfor ulike kirurgiske spesiali­teter og subspesialiteter, samt tannhelse. Spesialistlegesenteret har 8 personer ansatt – hel- og deltidsansatte. Spesialistlegesenteret har avtale med 16 legespesialister, 5 tannleger og leier inn anestesi- og operasjonssykepleier. Leger og tannleger er selvstendig næringsdrivende og har en avtale om prosentvis fordeling av omsetningen ved Spesialistlegesenteret.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart og oversikt over ansvar og myndighet for sentrale funksjoner
• Målsetting for virksomheten
• Kopi av inngåtte avtaler
• Oversikt over ansatte
• Innholdsfortegnelse over internkontrollsystemet
• Rutinebeskrivelser for de områder som tilsynet omfatter
• Kompetans- og opplæringsplan for nytilsatte og vikarer
• Registrerte avviksmeldinger

Annen dokumentasjon:

• Fra Sosial- og helsedirektoratet: Vurdering, datert 30.09.2002

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Varsel om tilsyn, datert 30.05.2005
• Fra Spesialistlegesenteret: Brev vedlagt dokumentasjon, datert 15.08.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Invitasjon til formøte, datert 24.06.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program utsendt 12.09.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.2005
• Formøte ble avholdt 23.08.2005
• Åpningsmøte ble avholdt 27.09.2005
• Intervjuer:
• Fem personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
• Pasientjournaler fra spesialitetene ortopedi og generell kirurgi.
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra mai 2005
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra september 2005
• Avviksmeldinger
• IK-system
• Sluttmøte ble avholdt 27.09.2005

Område 1: Internkontroll

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1
Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til sitt internkontrollsystem

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å planlegge og dokumentere kompetanseheving i klinikken
• Det blir ikke systematisk øvd på håndtering av kritiske situasjoner og de øvelser som er gjennomført er ikke dokumentert
• Virksomheten har gode rutiner for klage- og avviksbehandling. De gjennomfører også brukerundersøkelser. Det er i liten grad en samlet systematisk gjennomgang av disse informasjonskildene lokalt ved Spesialistlegesenteret

Avvik 1
Henvisende lege får ikke alltid tilbakemelding om resultatet av vurderinger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjon kom det frem at henvisende lege kun får tilbake­melding når pasienten avvises ved Spesialistlegesenteret.

Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Område 3: Håndtering av utskrivninger

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 2
Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og postoperativt forløp

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom tilsynet har det kommet frem at det fra enkelte spesialister medsendes en foreløpig epikrise, mens dette ikke er tilfelle for andre. Dersom det oppstår komplikasjoner etter behandling, kan en slik foreløpig epikrise gi viktig informasjon til den legevaktlegen eller sykehus som mottar pasienten.

Område 4: Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 3
Virksomheten kan i større grad dokumentere at informasjon er gitt

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Klinikken har rutiner for at pasientene får informasjon tilsendt ved tilskriving, samt at det er rutiner for informasjon ved konsultasjon og postoperativt. Under verifikasjon av 20 journaler kan vi i liten grad gjenfinne dokumentasjon om , eller hvilken type, informasjon pasienten er gitt..

Merknad 4
Virksomheten kan forbedre sine rutiner for utsendelse av epikrise

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av 10 journaler fra mai 2005 viser at epikrisene sendes ut etter 6-9 virkedager. Tilsvarende gjennomgang for 10 journaler i september viser at i forhold til seks av disse journalene sendes epikrisen innen 3 virkedager. For de resterende fire journaler går det ikke frem at epikrise er sendt.
• Gjennom intervju har det kommet frem at spesialistlegesenteret har som rutine at epikrise sendes fredag – selv om epikrisen er skrevet mandag. Rutinen fravikes dersom det blir gitt beskjed om en grad av hast.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Ass. fylkeslege Tor- Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal