INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Håndtering av henvisninger
• Håndtering av utskrivninger
• Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten
• Internkontroll

Internkontroll ble valgt som eget tilsynstema fordi det er første gang at Helsetilsynene i helse­region Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus, samt at internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen.

Slik internkontroll­systemet ble presentert under tilsynet, fremstår det som noe fragmentert, og det gjenstår fremdeles en del arbeid for at systemet skal være helhetlig og dokumentert på en slik måte at det gir grunnlag for kontinuerlig forbedring. Tilsynet har likevel vist at Klinikk Stokkan arbeider syste­matisk for å ha fokus på virksomhetens mål og kundenes forventninger. Klinikk Stokkan arbeider nå med revisjon av sitt internkontroll­system. Dette skal også oppgraderes i forbindelse med arbeidet for å bli sertifisert etter NS-EN ISO 9001:2000.

Tilsynet har vist at Klinikk Stokkan har gode rutiner for å håndtere henvisninger. Hen­vis­ningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Klinikk Stokkan gir ikke henvisende lege tilbakemelding i forbindelse med vurdering av henvisningen. Hensikten med at hen­visende lege skal informeres om at pasi­enten har rett til nød­vendig helsehjelp, er at vedkommende lege skal kunne hjelpe pasienten med å henvende seg til spesialist­helse­tjenesten eller Rikstrygdeverket for å få et tilbud om helsehjelp, dersom spesia­list­helsetjenesten ikke har gitt et slik tilbud innen utløpet av fristen.

Klinikk Stokkan har utformet informasjonsskriv i forhold til de fleste inngrep som gjennom­føres ved klinikken. Dette samt generell informasjon blir sendt pasienten i forbindelse med avtale om behandling. Pasienten blir i tillegg gitt muntlig informasjon ved konsultasjon før be­handling. Før utreise blir pasienten informert om behandlingen. I tillegg får pasientene skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Pasienten får opp­gitt telefonnummer til operatør og oppfordres til å ta kontakt med denne ved behov. Opera­tøren skal være tilgjengelig i 24 timer etter behandlingen.

Verifikasjon og intervju viste at den pasientrettede virksomheten og ulike vurderinger blir dokumentert på en god måte i pasientjournalen. Epikrise skrives og sendes normalt ut samme dag som inngrepet finner sted.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik:

Henvisende lege får ikke alltid tilbakemelding om resultatet av vurderinger av henvisninger

Merknad:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til sitt internkontrollsystem

Dato: 20.09.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klinikk Stokkan i perioden 30.05.2005 – 20.09.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhand­ler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Klinikk Stokkan ble etablert i 1988 og fikk sin godkjenning som sykehus i brev fra Helse­departementet datert 10. desember 2002. Klinikken har i dag avtaler med Helse Øst RHF, Helse Midt-Norge RHF, Rikstrygdeverket og Storebrand Helseforsikring. Klinikken tilbyr tjenester innenfor ulike kirurgiske spesialiteter og subspesialiteter, og har avtale med lege­spesia­lister innenfor de ulike fagfeltene. Klinikk Stokkan har 11 heltidsansatte, 4 deltids­stillinger (hvorav 3 i 80 % stilling og en i 40 % stilling) og 10 timebaserte stillinger.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Virksomhetskart i henhold til system for kvalitetsledelse
• Målsetting for virksomheten
• Kopi av inngåtte avtaler
• Oversikt over ansatte
• Innholdsfortegnelse over internkontrollsystemet
• Rutinebeskrivelser for de områder som tilsynet omfatter
• Kompetans- og opplæringsplan for nytilsatte og vikarer
• Registrerte avviksmeldinger

Annen dokumentasjon:

• Fra Helsedepartementet: Godkjenning som sykehus, datert 10.12.2002

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Varsel om tilsyn, datert 30.05.2005
• Fra Klinikk Stokkan: Brev vedlagt dokumentasjon, datert 22.07.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Invitasjon til formøte, datert 24.06.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program utsendt 12.09.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.2005
• Formøte ble avholdt 24.08.2005
• Åpningsmøte ble avholdt 20.09.2005
• Intervjuer:
• Seks personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
• Pasientjournaler fra spesialitetene ortopedi og plastisk kirurgi.
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra mai 2005
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra september 2005
• Avviksmeldinger
• IK-system
• Sluttmøte ble avholdt 20.09.2005

Område 1: Internkontroll

Det ble ikke avdekket avvik på dette området

Merknad 1
Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til sitt internkontrollsystem

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Klinikkens IK-system er under revisjon og skal oppgraderes i forbindelse med arbeidet for å bli sertifisert etter NS-EN ISO 9001:2000. IK-systemet slik det er presentert under tilsynet, fremstår som fragmentert
• Intervju og verifikasjon har vist at virksomheten ikke systematisk planlegger og dokumenterer kompetanseheving i klinikken
• Intervju og verifikasjon viser at det har blitt øvd på håndtering av kritiske situasjoner. Dette blir imidlertid ikke dokumentert.
• Tilsynet har vist at virksomheten ikke systematisk bruker sine avvikshendelser, bruker­undersøkelser og andre kilder samlet i sitt kontinuerlige forbedringsarbeid.

Avvik 1
Henvisende lege får ikke alltid tilbakemelding om resultatet av vurderinger av henvisninger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjon kom det frem at henvisende lege kun får tilbake­melding i de tilfeller hvor pasienten blir vurdert til ikke å ha rett til nødvendig helse­hjelp eller når inngrepet ikke kan foretas ved Klinikk Stokkan.

Det ble ikke gitt merknader under dette området.

Område 3: Håndtering av utskrivninger

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Ass. fylkeslege Tor- Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Observatør:
Seniorrådgiver MD Anne Berit Gunbjørud