INNHOLD

Denne rapporten beskriver de funn som er avdekket innenfor de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Håndtering av henvisninger
• Håndtering av utskrivninger
• Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten
• Internkontroll

Internkontroll ble valgt som eget tilsynstema fordi det er første gang at Helsetilsynene i helse­region Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus, samt at internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen.

Moxnessklinikken arbeider for å bli sertifisert etter NS-EN ISO 9001:2000. Klinikken er i sluttfasen av godkjenningsprosessen, og tilsynet viser at de har kontroll over denne prosessen. Slik internkontrollsystemet ble presentert under tilsynet, fremstår det som godt forankret i virksomheten.

Tilsynet har vist at Moxnessklinikken har gode rutiner for å håndtere henvisninger. Hen­visningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Moxnessklinikken gir ikke henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvis­ningen. Klinikken har ikke avtale med regionalt helseforetak, hvilket innebærer at pasient­rettighetslovens § 2-2 ikke kommer til anvendelse. Kravet til faglig forsvarlighet, jf spesialist­helse­tjenesteloven § 2-2, og god praksis, tilsier imidlertid at klinikken bør vurdere å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvisningen.

Moxnessklinikken har utformet informasjonsskriv i forhold til inngrep som gjennomføres ved klinikken. Informasjon blir sendt pasienten i forbindelse med avtale om behandling. Pasienten blir i tillegg gitt muntlig informasjon ved konsultasjon før behandling. Før utreise blir pasi­enten informert om behandlingen samt får skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Pasienten får oppgitt telefonnummer som er betjent frem til kl 2200, og oppfordres til å ta kontakt ved behov. Etter kl 2200 må pasienten henvende seg til legevakt eller sykehus. Pasientene får i ulik grad med skriftlig informasjon om behandlingen og det postoperative forløpet ved utreise.

Verifikasjon og intervju viste at den pasientrettede virksomheten er dokumentert i pasientjournalen. Informasjon gitt til pasienten er i mindre grad dokumentert.

Moxnessklinikken har en målsetting om at epikrise skal sendes innen én uke. Gjennomgang av 20 pasientjournaler viste at praksis er i tråd med dette.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt tre merknader.

Merknader:

• Virksomheten bør vurdere sine rutiner for å informere henvisende lege om resultatet av vurderingen
• Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og postoperativt forløp
• Virksomheten har et forbedringspotensiale i å dokumentere at informasjon er gitt

Dato: 21.09.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Moxnessklinikken i perioden 30.05.2005 – 21.09.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhand­ler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Moxnessklinikken ble etablert i 2002 og fikk sin godkjenning som sykehus i brev fra Helse­departementet datert 17. desember 2003. Virksomheten er en privat drevet klinikk for spesia­list­helsetjenester med hovedvekt på fagområdene øre-nese-hals, plastikk-kirurgi og kjeve-/tann­behandling. Klinikken har i dag avtaler med Rikstrygdeverket. Moxnessklinikken har 13 fast ansatte, pluss noen legespesialister innleid på timebasis.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Målsetting for virksomheten
• Kopi av inngåtte avtaler
• Oversikt over ansatte
• Oversikt over dokumentasjon knyttet til internkontroll
• Rutinebeskrivelser for de områder som tilsynet omfatter
• Årsoversikt for 2004 for pasientrettet virksomhet
• Registrerte avviksmeldinger
• Intern revisjonsrapport, datert 30.08.2005

Annen dokumentasjon:

• Fra Helsedepartementet: Godkjenning som sykehus, datert 17.12.2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Varsel om tilsyn, datert 30.05.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Invitasjon til formøte, datert 24.06.2005
• Fra Moxnessklinikken: Brev vedlagt dokumentasjon, datert 15.08.2005
• Fra Moxnessklinikken: Brev vedlagt dokumentasjon, datert 01.09.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program utsendt 12.09.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.2005
• Formøte ble avholdt24.08.2005
• Åpningsmøte ble avholdt 21.09.2005
• Intervjuer
• Fire personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
• Pasientjournaler fra spesialiteten ØNH.
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra mai 2005
• Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra september 2005
• Avviksmeldinger
• IK-system
• Referat fra møter i kvalitetsutvalget.
• Sluttmøte ble avholdt 21.09.2005

Område 1: Internkontroll

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1
Virksomheten bør vurdere sine rutiner for å informere henvisende lege om resultatet av vurderingen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjon kom det frem at henvisende lege ikke får tilbakemelding etter vurdering i de tilfeller hvor pasienten blir akseptert for behandling. Epikrise sendes umiddelbart etter at behandling har funnet sted.

Område 3: Håndtering av utskrivninger

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 2
Virksomheten bør vurdere å sende med pasienten en foreløpig epikrise som forteller noe om type inngrep og postoperativt forløp

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom tilsynet har det kommet frem at det for enkelte spesialiteter medsendes en foreløpig epikrise, mens dette ikke er tilfelle for andre. Det er viktig av hensyn til eventuelle komplikasjoner i ettertid.

Område 4: Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 3
Virksomheten har et forbedringspotensiale i å dokumentere at informasjon er gitt

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Klinikken har rutiner for at pasientene får informasjon tilsendt ved tilskriving, samt at det er rutiner for informasjon ved konsultasjon. Under verifikasjon fant vi i 6 av 11 journaler er det ikke anført noe om , eller hvilken type, informasjon pasienten er gitt. At muntlig informasjon er gitt bør i større grad fremkomme i journal.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Ass. fylkeslege Tor- Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Observatør:
Seniorrådgiver MD Anne Berit Gunbjørud