INNHOLD

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunens system for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud
• System for å sikre at personell som deltar i legevaktordningen har nødvendige kunnskaper og ferdigheter til å yte forsvarlig helsehjelp, og at disse øves.
• Legevakttjenestens system for forsvarlig journalføring, dokumentasjon.

Ved tilsynet ble det avdekket 1 avvik og gitt 3 merknader.

Avviket gis fordi organiseringen av legevakt-sentralen (LV) i Farsund kommune ikke tilfredsstiller kravene i forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

Kommunen får en merknad fordi det ikke har vært gjennomført øvelse i kommunen eller sammen med foretaket/ andre i den akuttmedisinske tjeneste.

Den andre merknaden gis fordi dokumentasjonssystemet på legevakten ikke benyttes av alle legene, og den tredje merknaden gis fordi legevakten har forbedringspotensiale i hvordan den styrer og forbedrer sin virksomhet; slik det stilles krav om i forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten.

Vi har ikke funnet at organiseringen er faglig uforsvarlig, men tjenesten er etter vår vurdering sårbar slik den er nå.

Dato: 30.11.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 08.09.05 – 30.11.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Farsund kommune har 9479 innbyggere. Av kommunens 9 leger er 6 leger tilpliktet legevakt. Legevakten er lokalisert til Farsund sykehus, men noen leger (2 stk) benytter heller egne kontorer når de har legevakt.

Hvis man ringer legevakten på dagtid (8-16) mandag til fredag, vil legevaktsentralen ved Flekkefjord sykehus besvare telefonen og vanligvis si at fastlegen (eller vikar for denne) må kontaktes, evt. oppgis navn til lege i vakt. Hvis det er en akutt hendelse, blir rød respons iverksatt. Fra kl 16-23 mandag til fredag og fra kl 08- 23 lørdag, søndag og helligdager besvares telefonen direkte av kommunens vakthavende lege. Fra kl. 23 – 08 er det igjen legevaktsentralen ved Flekkefjord sykehus som besvarer telefonen. Hvis det er behov for kontakt med lege (telefon eller konsultasjon), får vakthavende lege i Farsund beskjed om å ringe opp pasienten og evt. gjøre avtale.

Det er ikke tilsatt annet personale ved Farsund legevakt. Man hadde tilgang til annet personale ved behov frem til sengepost ved Farsund sykehus ble nedlagt i sommer. Nå har legevakten kun avtale om bistand til sterilisering av utstyr ved en operasjonssykepleier.

Det var vedtatt i kommunestyret høsten 2004 at det skulle ansettes sykepleier tilknyttet legevakten. Dette ble strøket av budsjettet for 2005, men satt opp igjen i utkast for budsjett 2006. Det vurderes å flytte legevakten til lokale knyttet til døgnbemannet institusjon. Det er avsatt kr 200 000 til nytt utstyr, og slikt vil bli innkjøpt når de får medhjelper som kan betjene utstyret.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.09.05.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt, men vi hadde en forberedende samtale med kommunelegen.

Farsund legevakt ble oppringt 21.10.05 kl. 18.25. Turnuslegen svarte umiddelbart.

Legevakten ble også oppringt 24.10.05 kl. 13.55. Legevaktsentralen ved Flekkefjord sykehus svarte umiddelbart.

Åpningsmøte ble avholdt 25.10.05.

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Farsund legevakt i forbindelse med tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 25.10.05.

Her beskrives krav som følger av helselovgivningen og som ved dette tilsynet benyttes som revisjonskriterier, dvs hva kommunens systematiske tiltak og praksis vurderes opp mot.

Forskrift om internkontroll for helse- og sosialtjenesten stiller krav til hvordan kommunen systematisk sikrer og forbedrer sine tjenester. I følge forskriften skal tjenesten beskrive sine hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, og man skal ha tilgang til relevant regelverk. Videre skal man sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter og at arbeidstakerne, sammen med pasienter, pårørende og andre medvirker i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Virksomheten skal ha oversikt over hvor det er fare for svikt og mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og utvikle nødvendige prosedyrer og andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen. Gjennom systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen skal virksomheten selv sikre at systemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

4.1 Kommunens system for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud
Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-1, stiller krav om at kommunen skal yte nødvendig helsehjelp til de som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Etter kommunehelsetjenestelovens § 1-3 skal kommunens helsetjeneste bl.a. omfatte legevaktsordning og medisinsk nødmeldetjeneste.

Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus stiller krav til tjenestene med det formål å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp. Forskriften stiller krav til det faglige innholdet, til samarbeid i den akuttmedisinske kjede og med brann og politi.

Med akuttmedisin menes kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåking ved akutt oppstått/forverring av sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse.

Ansvarsforhold beskrives i forskriftens § 7. Kommunen har ansvar for:

a) etablering og drift av et fast legevaktsnummer som er betjent hele døgnet

b) etablering og drift av LV-sentral, jf § 8 og § 10

c) kommunikasjonsberedskap og nødvendig kommunikasjonsutstyr for helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap i kommunen

d) samarbeid med regionale helseforetak for å samordne kommunikasjonen mellom den kommunale legevaktordningen og øvrige akuttmedisinske tjenester.

Nærmere om LV-sentral er beskrevet i forskriftens § 10. LV- sentralene:

a) skal motta og håndtere henvendelser via et fast legevaktsnummer innenfor et fastsatt geografisk område, herunder prioritere, iverksette og følge opp henvendelser til lege i vaktberedskap, hjemmesykepleier, jordmor, kriseteam og andre relevante instanser

b) skal kunne kommunisere direkte og videreformidle henvendelser om akuttmedisinsk hjelp til AMK-sentralen

c) må ha et forsvarlig system for dokumentasjon av kommunikasjon, og bør ha utstyr for logging av viktig trafikk.

Kommunens legevaktordning består dermed av følgende elementer: Ett fast legevaktnummer, en LV-sentral, og lege i vaktberedskap. Dette skal ivaretas gjennom hele døgnet.

4.2 Kommunens system for å sikre at personell som deltar i legevaktordningen har nødvendige kunnskaper og ferdigheter til å yte forsvarlig helsehjelp, og at disse øves.
Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 4 stiller krav til samhandling mellom de akuttmedisinske tjenester og trening/øvelse i samhandling.

Kommunens ansvar er å diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander og sørge for henvisning til spesialisthelsetjenesten ved behov, samt å vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp. Kommunens organisering av legevakt må vurderes på bakgrunn av risiko- og sårbarhetsanalyse av bl. a. sykdoms- og skadeforekomst, tilgang til kompetanse hos legevakt, ambulansetjeneste og sykehus. Det stilles krav til utstyr og kompetanse.

Organiseringen skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. Tid til øvelse og praktisk trening er av stor betydning.

4.3 Legevaktens system for forsvarlig journalføring, dokumentasjon
Krav til dokumentasjon følger både av forskrift om pasientjournal, lov om helsepersonell og av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, § 10 c.

I dette kapittel beskrives tilsynsmyndighetenes observasjoner (kalt revisjonsbevis) og beskrivelse av de faktiske forhold som er relevante for dette tilsynet.

Virksomheten kan gis avvik eller merknader med utgangspunkt i revisjonskriterier i helselovgivningen, herunder krav i forskrift om internkontroll til hvordan den systematisk styrer sin virksomhet, og om den oppnår de resultater som helselovgivningen forutsetter.

5.1 Kommunens system for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Avvik 1
LV-sentralen i Farsund kommune tilfredsstiller ikke fullt ut kravene i forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 7. Hverdager fra kl 16-23 og i helger og helligdager kl 08-23 har kommunen ikke legevaktsentral.

Bemanningen gjør at tjenesten er sårbar.

Revisjonsbevis som begrunner avvik:

• Kommunen er tilknyttet LV-sentralen i Flekkefjord kun i deler av døgnet og deler av uken
• Telefonoppringing til legevaktnummer går direkte til lege i vakt hverdager kl 16-23 og i helger og helligdager kl 08-23.
• For den tiden telefoner går rett til vaktlegen, er det kommunens oppfatning at legen fungerer som LV-sentral, men vedkommende kan ikke vareta alle de funksjoner som er nevnt i forskriftens § 10
• I den tiden telefoner går rett til vaktlegen, er det en viss usikkerhet knyttet til om og hvor raskt befolkningen får kontakt med vedkommende på telefon; legen kan være opptatt i annen telefon eller med pasient, og kan være utenfor dekningsområde for mobiltelefon (og/eller helseradio).
• I ett av intervjuene fikk vi opplysninger om at vaktlegens telefon ble viderekoblet til legevaktsentralen i Flekkefjord hvis den ikke ble besvart etter et visst antall ring
• I den tiden telefoner går rett til vaktlegen, blir henvendelser ikke loggført
• LV-sentralen er ikke organisert på bakgrunn av risiko- og sårbarhetsvurdering
• Lege i vakt disponerer ikke EKG-apparat, og kan mangle tid/anledning til å foreta relevante undersøkelser og oppfølging
• Kommunen baserer planlegging og organisering av akuttmedisinsk virksomhet på nærhet til ambulanse med utstyr og personell
• Det finnes liste over legemidler i legevaktkoffert, men ikke over legemiddel og materiell i legevaktslokale, det kan derfor være vanskelig for legen å vite hva som finnes tilgjengelig
• Det er følelse av utrygghet blant vaktleger fordi de er alene, og det særlig i helgene kan være pågang av rusmisbrukere, som kan opptre truende
• Organiseringen av legevakten har negativt påvirket kommunens omdømme blant turnusleger.

5.2 Kommunens system for å sikre at personell som deltar i legevaktordningen har nødvendige kunnskaper og ferdigheter til å yte forsvarlig helsehjelp, og at disse øves.

Merknad 1
Det er ikke avholdt akuttmedisinsk trening og øvelser. Det gis ikke avvik pga dette, fordi kommunen ikke alene er ansvarlig for forholdet.

• Det har ikke vært gjennomført øvelse internt i kommunen eller sammen med foretaket og/eller andre aktører i den akuttmedisinske tjenesten.
• Ansatte på legevakten skal få opplæring/trening i forbindelse med at de får hjertestarter som plasseres i brannbil.

5.3 Legevaktens system for forsvarlig journalføring, dokumentasjon

Merknad 2
Det er forbedringspotensial knyttet til dokumentasjon.

• De fleste journalnotat fra konsultasjoner ved legevakt skrives på pc i legevaktlokalene; men siden ikke alle leger benytter disse lokalene, finnes det ikke fullstendig dokumentasjon av henvendelser i legevaktens journalsystem
• Det er ikke innført systematisk rutine for tilbakemelding til pasientens fastlege etter besøk på legevakt
• Henvendelser i de tidsrom det er ikke er tilknytning til LV-sentral, blir ikke loggført.

Merknad 3
Legevakten har forbedringspotensial i måten å styre og forbedre sin virksomhet på, slik det forutsettes i forskrift om internkontroll.

• Det er mottatt enkelte klager, men disse er ikke benyttet til styring og forbedring, slik internkontrollen forutsetter
• Det registreres ikke avvik
• Risiko- og sårbarhetsanalyse er gjennomført for noen år siden, men det er ikke utarbeidet tiltak for å forebygge og sikre sårbare områder
• Innholdet i ”Legevaktpermen” i legevaktslokalet er avgrenset til praktiske opplysninger for legevaktslegene.

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20.desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 23. juli 2001 om krav til beredskapsplanlegging mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsoversikt
• Kontakt mellom SSHF Flekkefjord legevaktsentral og Farsund kommune
• Avtaledokument mellom Vest-Agder Fylkeskommune som utleier og Farsund kommune som leietaker vedrørende lokaler for kommunal legevakt.
• Driftsavtale mellom Farsund kommune og Farsund sykehus vedr. legevaktlokaler
• Tegning Legevakt Farsund sykehus
• Årsmelding 2004 — Helsetjenesten
• 7 stk avviksmeldinger/klager datert hhv: 03.09.04 — 10.12.04 — 29.12.04 — 22.03.05 — 05.06.05 — 16.07.05 - 13.09.05.
• Innholdsfortegnelse perm internkontroll Farsund legevakt
• Vaktliste for årets 4 første måneder
• Informasjon fra kommunens hjemmesider vedr. Legevakt og Legetjenester.
• Logg fra Flekkefjord legevaktsentral over henvendelser fra Farsund kommune
• Kommunens svar på Helsetilsynets kartlegging av legevakttjenesten 04.10.05
• Kommunens svar på spørreskjemaet til Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin 13.10.05.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Liste over legemidler i legevaktlegens koffert
• Dokumentasjon fra LV-sentralen på 4 utvalgte akutte henvendelser i uke 40.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn sendt 08.09.05
• Kommunenes oversendelse av anmodet dokumentasjon mottatt 04.10.05
• Program for dagen og ønske om ytterligere informasjon sendt kommunen 07.10.05
• Logg fra Flekkefjord legevaktsentral over henvendelser fra Farsund kommune 14.10.05
• Foreløpig rapport 31.10.05
• Kommunenes svar på foreløpig rapport 17.11.05

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Kristian Hagestad
Rådgiver Brit Olimstad
Rådgiver Sissel Andreassen.